艾拉莫德治疗老年类风湿关节炎的临床效果及对骨代谢的影响

曹丽娜 殷寒秋 李朝虹 王慧选 殷松楼

(徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221006)

类风湿关节炎(RA)为一种以关节破坏及关节功能障碍为特点的自身免疫疾病，其主要临床表现是对称性、侵蚀性的多关节炎，具有较高的致残率〔1〕。随着人口老龄化，老年RA在所有RA中比例高达10%～33%〔2〕，临床治疗关键在于抑制炎症反应，恢复关节功能。艾拉莫德为一种有效的免疫调节及抗炎作用的小分子化学药物，有研究发现该药物可以有效缓解RA症状，抑制关节破坏，降低急性时相反应〔3〕，但关于该药物对RA患者骨代谢影响研究较少。本研究探讨艾拉莫德治疗老年RA的临床效果及对骨代谢的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年8月至2016年2月徐州医科大学附属医院就诊的90例老年RA患者，均符合血清学检验相关指标，符合本研究使用药物适应证，治疗期间严格遵医嘱用药治疗；排除治疗前3个月或治疗中应用其他改善病情的抗风湿药物(DMARDS)及糖皮质激素(GCs)的患者，或者治疗中更换过治疗方案及未能坚持随访达到1年的患者。随机数字法分为三组，甲氨蝶呤(MTX)组30例，男20例，女10例，年龄61～78〔平均(68.5±2.0)〕岁；艾拉莫德组30例，男15例，女15例，年龄61～74〔平均(68.0±2.8)〕岁，联合用药组30例，男19例，女11例，年龄62～78〔平均(67.5±3.2)〕岁。三组研究对象一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，可比研究。参与研究患者及家属获得知情权，签署同意书。

1.2方法 两组均先接受非甾体类抗炎药物常规治疗，MTX组在常规用药基础上口服MTX片，每次用量10 mg，1次/w，观察患者用药后无明显副作用，2 w后加量至12.5 mg/w；艾拉莫德组在常规治疗基础上，应用艾拉莫德25 mg/片，分早晚两次各用1片。联合用药组联合应用MTX与艾拉莫德，用药方法与上述两组相同。2个疗程12 w，三组患者均接受为期2个疗程以上治疗。

1.3观察指标

1.3.1临床指标 ①根据疾病活动评分(DAS)28评价标准〔4～7〕评价RA的活动指标，包括关节触痛数及肿胀数(计算28个关节)。DAS28评价标准：评分>5.1，则表明疾病活动度较高；评分<3.2，则表明疾病活动度低；评分<2.6则为疾病缓解。②健康评估问卷(HAQ)评分共包含20个条目，实施等级描述评分，根据每项活动难易程度对条目进行评分，无困难0分，有点困难1分，很困难2分，不能独立完成3分，评分越低，则表明活动能力越强。

1.3.2血清学指标 分别于治疗前后抽取5 ml空腹静脉血，经酶联免疫吸附试验检测两组血清白细胞介素(IL)-17、血清核因子(NF)-κB受体活化因子配体(RANKL)、血清骨保护素(OPG)水平。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组DAS28、HAQ评分比较 治疗12 w后，联合用药组DAS28、HAQ评分水平明显低于MTX组和艾拉莫德组(P<0.05)，MTX组与艾拉莫德组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗24 w后，三组间DAS 28评分差异无统计学意义(P>0.05)，联合用药组HAQ评分显著低于MTX组和艾拉莫德组(P<0.05)，见表1，表2。

表1 各组DAS28评分比较分)

与联合用药组比较：1)P<0.05；下表同

表2 各组HAQ评分比较分)

2.2两组治疗前后RANKL、OPG、 IL-17水平比较 治疗12 w、24 w后三组RANKL、 IL-17水平明显低于治疗前(P<0.01)，OPG明显高于治疗前(P<0.01)，治疗12 w、24 w联合用药组的RANKL、 IL-17水平明显下降，OPG水平明显升高，与MTX组和艾拉莫德组差异有统计学意义(P<0.01)，且MTX组与艾拉莫德组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组治疗前后血清学指标水平比较

与本组治疗前比较：1)P<0.01；与同时点联合用药组比较：2)P<0.01

3 讨 论

RA多发生于女性及老年人，未经有效控制的RA可导致关节损伤、残疾、生活质量的下降及心血管疾病和其他并发症，其治疗的最终目标是经过短暂的强化治疗达到长期的疾病缓解〔8〕。艾拉莫德作为一种新型小分子DMARD，已经被证实可以有效控制关节肿痛，抑制关节破坏〔9〕。但是对于艾拉莫德的具体骨保护作用机制尚未完全明确。

本实验表明用药治疗12 w时，DAS28较治疗前均有下降，并且联合用药组下降最快，较单药治疗显著，这表明联合用药组的作用较单药组更强大，与相关研究结果一致〔10,11〕。在治疗24 w时，各用药组DAS28继续下降，但是三个组间DAS28并无显著差异，说明单药治疗虽然长疗程也可以降低疾病的活动度，与联合用药组相似，但是要经过更长的时间，也说明艾拉莫德和MTX联合使用可以更快、更强地控制疾病活动性。作为破骨细胞分化的必需因素，RANKL可以因多种炎性细胞因子的刺激出现过度表达，炎性因子的刺激亦可导致OPG表达减少，引起RANKL/OPG比例的不平衡，进而导致关节破坏。在诸多炎症因子中，IL-17在RA疾病发生发展过程中作用日益受到临床重视，具有促IL-9、IL-8等炎性因子表达作用，而且还可破坏和刺激RANK与RANKL之间平衡，加重骨损伤〔12～15〕。OPG则可通过阻断RANK与RANKL结合，抑制破骨细胞增殖，有效保护骨组织。动物模型研究中，提出艾拉莫德可抑制NF-κB激活，有效抑制RA骨代谢的骨破坏，且具有促骨形成作用〔16～18〕。本研究表明，艾拉莫德在骨代谢的调节作用可以与MTX相媲美，联合用药方案效果更佳，可有效保护骨组织，减轻骨组织损伤，提示艾拉莫德可以降低IL-17水平，抑制RANKL的表达， 也提示艾拉莫德和MTX有协同作用。综上所述，艾拉莫德可显著改善RA患者临床症状，降低疾病活动度，且不良反应小，其作用机制可能通过降低血清IL-17、RANKL水平，延缓骨破坏。