李孟军 周友良 王 骏 陆沛骅 曹俊培
(上海市第四人民医院骨科,上海 200081)
高龄老年重度腰椎管狭窄症(LSS)指腰椎管、神经根管、椎间孔极度狭窄并压迫神经根或马尾神经导致的严重临床症状。可出现严重腰腿痛和间歇性跛行,单次步行距离(IWD)甚至不足100 m,常合并大小便障碍、压力性溃疡等,病情持续时间长,并发症多。本研究探讨“Ω”形椎管减压术对高龄老年LSS患者的临床效果。
1.1一般资料 回顾性研究2010年1月至2016年12月高龄老年重度LSS患者临床资料48例,男21例,女27例,年龄80~87岁,平均82.6岁,病程8~64个月,平均28.8个月。合并糖尿病15例,脑血栓后遗症9例,右束支传导阻滞3例,高血压21例,窦性心动过缓3例,轻度贫血14例,坐骨结节压力性溃疡3例。随访时间6~43个月,平均24.3个月。
1.2手术方法 所有病人采用后路切口进入,全麻下手术。“Ω”形椎管减压+后路椎弓根钉棒内固定椎板融合术。安放椎弓根钉后行椎管减压,切除肥厚的椎板、增生的黄韧带、关节突内侧1/2骨质、切除上关节突尖部,扩大中央椎管、侧隐窝及神经根管的入口和出口,对凸出的椎间盘纤维环行修平以扩大神经根管前壁,对硬脊膜、神经根通路彻底减压,使减压节段椎管在横断面上类似“Ω”形状。减压彻底后内安放固定棒和横向连接固定,椎板植骨融合,探查无神经压迫后结束手术,手术中自体血液回输。
1.3手术适应证和禁忌证 ①下肢明显神经性疼痛和功能障碍,尤其是大小便功能障碍;②间歇性跛行明显且持续性加重,IWD<100 m,严重影响正常生活和工作,痛苦不堪;③重要脏器功能评估,可耐受手术。
1.4术后处理 术后6 h即可自由翻身,半卧位可以减缓心肺负担,密切注意神智精神、心肺功能、血小板和血红蛋白、血浆蛋白和电解质变化,48 h拔出引流管,3 d即可腰痛带保护下地活动,1个月后可进行户外活动,术后3个月可恢复自由活动。
1.5观察指标 ①观察患者手术出血量并记录手术时间。②对比手术前后视觉模拟疼痛评分法(VAS)、日本骨科协会评估治疗(JOA)评分改善情况。③对比手术前后IWD。④术后不良反应发生情况。
1.6统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t检验、χ2检验。
见表1。患者手术均顺利完成,重症监护室(ICU)观察治疗1~2 d,手术出血量(385±120)ml、手术时间(164±79)min。手术前后,患者JOA、VAS评分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后间歇跛行消失,满1个月时IWD获得明显改善(P<0.05)。23例(47.9%)术后5~7 d出现坐骨神经痛等症状,经消炎止痛和神经营养药物治疗2 w缓解。8例(16.7%)术后发生血小板减少,经等对症治疗1 w缓解。7例(14.6%)并发上呼吸道感染。9例(18.8%)心功能不全加重者〔B型尿钠肽(BNP)增高1倍以上〕。7例(14.6%)患尿路感染者。3例(6.25%)合并坐骨结节褥疮患者,2例手术后Ⅰ期愈合,1例在手术后1个月愈合。11例(22.9%)患者出现短暂老年痴呆症状。无重度肺炎、脑脊液漏、心肌梗死、脑血栓等并发症发生。
表1 手术前后JOA、VAS评分及IWD比较
LSS在高龄老年患者中发病率呈逐年增高趋势〔1〕。由于老年人腰椎管退变增生,椎管内空间代偿能力近乎消失,出现重度神经压迫或椎间盘突出症,疼痛难以缓解,严重限制患者行走能力,处于持续疼痛,甚至大小便失禁的严重状态。加上老年人多合并糖尿病、贫血、脑梗死后遗症、心肺功能不全等多种疾病,手术危险性较大,来自于家属、患者、医生的顾虑往往占据上风,由于保守治疗难以奏效,病人常因极度痛苦而过早死亡。故手术治疗成为解除痛苦的根本手段〔2〕。Giannadakis等〔3〕报告80岁以上老人术后并发症的发生率与低龄组并无显著性差异,且现代老人追求生命质量的欲望强烈,保证手术效果又避免手术风险成为研究关注的焦点。治疗LLS的手术方式呈现两极化趋势,既有强调彻底减压加三维融合的腰椎后路椎体间融合术(PLIF)、经椎间孔椎体间融合术(TLIF)、前路椎间融合术(ALIF)、腰椎及外侧椎体间融合术(XLIF)等手术,也有追求“锁孔”“镜下”“精准”微创手术〔4〕。虽然镜下微创技术可实现精准神经根减压,保留骨韧带结构,理论上可减少发生术后脊柱不稳定,但却忽视了老年人腰椎不稳定已经存在,手术还是会加重这一不稳的趋势,加上老年人多为多节段发病,微创手术减压范围小,术后症状复发率较高〔5〕。高龄老年人手术机会有限,因此,一次手术彻底减压成为治疗LSS的首选方案。行腰椎管和神经根管“Ω”形减压手术,对硬脊膜、神经根通路彻底减压,一次完成可以节约手术时间,直视下操作安全有效。本研究显示,该技术可减少手术出血量、手术时间和手术风险,椎弓根钉内固定融合技术固定可靠,随访发现无钉子松动和移位发生,可见高龄和骨质疏松不是椎弓根固定的绝对禁忌证〔6〕,本组手术患者随访多达2年以上,并无因复发而返修的病例。
椎管减压内固定手术后VAS评分、缓解指数、缓解率方面取得满意疗效。IWD是衡量LSS治疗效果的重要指标,本研究中间歇跛行消失,IWD显著增加,证明神经减压的彻底。本组手术后发生血小板减少者高达16.7%,由于老年人造血能力差,失血消耗后难以短期自我造血补充,输入的异体血细胞难以长期存活,因此,手术前后血细胞、血小板的变化应高度重视,对评估认为造血能力低下者应慎重手术〔2〕。术后5~7 d坐骨神经痛的原因可能在于:①椎管内出血、机械操作刺激、减压造成神经反应性水肿所致,该疼痛不同于机械直接刺激,随着炎症消退,疼痛得到缓解;②椎间隙撑开增加神经根的紧张度,即神经根的张力,从而增加了神经根的敏感性和牵拉刺激,导致神经根虽然减压充分,却对新的紧张度难以适应,故神经适应后可逐渐缓解。马尾神经受压可导致臀部感觉运动功能减退,大小便失禁,长时间坐立可造成坐骨结节压力性溃疡,本研究中3例坐骨结节压力性溃疡,手术后由于神经支配功能恢复,特别是压力性溃疡经清创负压引流术后,2例Ⅰ期愈合,1例换药1个月后愈合,足见感觉和运动功能的恢复对压力性溃疡治疗极为重要〔7〕。术后发生泌尿系感染、支气管肺炎等并发症随着早期下床活动,很快治愈。部分患者出现老年痴呆症状可能与麻醉和水电平衡有关,多于1~2 w后缓解。可见“Ω”形椎管减压加固定术达到即刻稳定和融合后的长期稳定,同时纠正腰椎畸形,恢复正常的椎体序列,使腰椎解剖力学和生理功能恢复正常,又避免TLIF、ALIF等手术对椎体间隙和周边脏器的干扰〔8〕。Imajo等〔9〕研究了4 000余例患者资料认为80岁以上高龄组易发生出血风险、精神症状加重,老年痴呆加重等,而肺炎等并发症发生率并不比80岁以下组更高,与本研究结果基本一致。所以,尽管高龄老年LSS多合并其他疾病,只要术前充分评估、积极预防,在完善风险告知和术前准备情况下可以规避风险,取得满意疗效。