多模态超声技术在甲状腺微小癌诊断中的应用

周海霞 刘艳萍

(苏州大学附属第三医院超声科，江苏 常州 213003)

甲状腺癌的发病率近年来呈逐年上升趋势，已成为增长速率最快的肿瘤之一〔1〕，早发现、早治疗仍是提高临床甲状腺癌治愈率的关键。甲状腺微小癌(TMC)是指病灶最大直径≤1 cm的甲状腺癌〔2〕，由于病灶体积小、难以触及，临床表现多不明显，且常与其他甲状腺疾病并存，所以术前超声诊断比较困难，易误诊、漏诊〔3〕。目前的辅助检查手段，如高频超声(HFU)、超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)等对诊断TMC都有较高价值，但也有一定局限性及微创性〔4〕。本文将TMC患者的多模态超声检查结果进行比较，以探讨其诊断价值。

1 资料和方法

1.1研究对象 回顾性分析2014年5月至2017年5月苏州大学附属第三医院收治的疑为TMC的患者108例，共119个可疑结节，其中女72例，男36例，年龄39～71岁，中位年龄(48.3±3.2)岁。

1.2HFU检查 采用Toshiba Aplio400彩色超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz。患者取仰卧位，头稍后仰，充分暴露颈部，仔细观察甲状腺结节的大小、位置、形态、边界、内部回声、有无钙化及血供情况等，根据甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类标准，将可疑结节进行分类并记录数据。

1.3HFU联合UEC检查 HFU检查后行UEC检查，启动弹性成像模式，调整取样框的位置及大小，使其包含病灶及周围正常甲状腺组织，手持探头垂直于病灶部位轻轻加压，观察压力波形达到4～6个稳定波形后，冻结图像，观察弹性图像整体颜色变化对病灶硬度作出评分。采用燕山等〔5〕的分级法：以弹性分级3级为界，<3级判定为良性，≥3级判定为恶性。

1.4US-FNAB采集标本 患者取仰卧位，肩部垫枕，常规消毒探头和穿刺部位，局部浸润麻醉穿刺点后，嘱咐病人平静呼吸，禁止说话、咳嗽、吞咽等，用带有6～7号针头的5 ml注射器在实时超声引导下进针，准确穿刺进入病灶内部。进行旋转式切割后给予适量负压并反复抽吸，放开负压后拔出穿刺针，将穿刺针内的标本推于载玻片上，均匀涂片，并用95%乙醇固定。每个病灶穿刺2次，涂片5张或以上，取出的标本送病理科进行检测。每次穿刺后立即加压止血20 min，并用高频探头观察有无出血。患者进行穿刺活检前均需签署穿刺活检知情同意书。

1.5诊断准确率 准确率=(真阳性人数+真阴性人数)/受检总人数×100%。

1.6统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行χ2检验、Kappa一致性检验，构建受试者工作特征(ROC)曲线评估不同检查方法的诊断效能。

2 结 果

2.1病理诊断结果 共119个甲状腺可疑结节均经手术切除并行组织病理学检查，病理确诊TMC结节86个，结节性甲状腺肿25个，甲状腺腺瘤5个，桥本甲状腺炎2个，亚急性甲状腺炎1个。

2.2HFU、HFU联合UEC、US-FNAB诊断与病理诊断的符合情况 以病理结果为标准，119个可疑结节中，HFU诊断TMC的准确率为77.31%〔(81+11)/119〕；HFU联合UEC诊断TMC的准确率为91.60%〔(92+17)/119〕；US-FNAB 诊断TMC的准确率为94.12%〔(83+29)/119〕。以病理检查结果为依据，HFU与HFU联合UEC诊断TMC准确率有显著性差异(χ2=4.76，P=0.029)。HFU联合UEC与US-FNAB诊断TMC准确率有显著性差异(χ2=7.11，P=0.008)。US-FNAB准确率最高，HFU准确率最低。

2.3HFU联合UEC与组织病理学对108例甲状腺结节诊断的一致性检验 HFU联合UEC与组织病理学的一致性较好(P<0.05)。见表1。

表1 HFU联合UEC与组织病理学的一致性检验(n)

2.4HFU、HFU联合UEC、US-FNAB 诊断TMC的灵敏度、特异度、预测值 HFU联合UEC诊断TMC的灵敏度及阴性预测值最高；US-FNAB诊断TMC的特异度及阳性预测值最高；HFU诊断TMC的灵敏度、特异度、阴性预测值及阳性预测值均最低。见表2。

表2 不同方法诊断TMC的灵敏度、特异度、预测值(%)

2.5HFU、HFU联合UEC、US-FNAB诊断TMC的ROC曲线 HFU联合UEC 的ROC曲线下面积为0.867，明显高于HFU(0.740)，并与US-FNAB 的曲线下面积(0.941)接近。

3 讨 论

本文结果表明，HFU联合UEC与HFU诊断TMC的准确率，前者明显高于后者。对于HFU无法明确诊断的甲状腺结节，HFU联合UEC发挥了很大作用，其优势在于：其能够提供结节内部的软硬程度信息，通过弹性系数差别及TI-RADS分级对可疑结节的良恶性进行综合评估，使TMC的诊断准确率提高。本文与Asteria等〔6〕报道的结果接近，HFU联合UEC明显降低了TMC的漏、误诊。但HFU因其操作简便、快捷，目前已成为甲状腺癌初级筛查的主要手段，在早期发现TMC中有重要价值。

与US-FNAB比较，HFU联合UEC的优点主要有以下几点：①不需要穿刺设备便可以诊断TMC，为无穿刺技术的基层医院提供了一种诊断TMC的可靠方法。②不需要麻醉及穿刺，对病人无创伤，患者容易接受。③花费时间少，价格较低，对经济条件较差的患者更有积极的意义。但US-FNAB因其能在术前对病灶进行活检并获得病理诊断，可避免过度的手术治疗，目前已在TMC的术前诊断中得到广泛应用。本文说明HFU联合UEC与组织病理学有较好的一致性。

HFU联合UEC 根据可疑结节的形态与弹性特征推测结节的性质，与组织病理学结果难免会有偏差。本组资料中假阳性8例，HFU联合UEC 检查把1例甲状腺腺瘤伴乳头增生误诊为TMC，分析原因，可能是该结节回声不均，纵横比>1，且位于甲状腺背侧，致使弹性分级增加，从而导致误诊。另有2例甲状腺腺瘤内胶质凝聚被误诊为TMC，原因可能是对微钙化及结节内浓缩胶质的区别认识不足，造成误诊。其余5例结节性甲状腺肿误诊为TMC，原因可能是结节性甲状腺肿中的钙化使结节变硬，从而导致超声弹性成像分级提高而误诊。本组资料中假阴性2例，病理诊断为TMC，而HFU联合UEC 诊断为结节性甲状腺肿。分析原因，主要是患者同时伴有桥本甲状腺炎，甲状腺滤泡破坏、萎缩，结缔组织增生，导致甲状腺组织质地坚硬，在此基础上发生的TMC与周围组织的硬度差变小，结果导致弹性分级减低，从而漏诊。故可疑结节合并桥本甲状腺炎时，诊断结节性甲状腺肿要慎重。