神经松动术联合蜡疗对脑卒中后上肢运动功能的影响

李伟利 叶祥明 闻万顺 田亮

[摘要] 目的 研究神经松动术联合蜡疗对脑卒中后偏瘫患者上肢运动功能的作用疗效。 方法 选择偏瘫患者50例，根据随机抽签法将患者分成治疗组（n=25）和对照组（n=25）。对照组给予神经松动术疗法，治疗组在实施神经松动术前增加蜡疗。治疗前后分别采用Fugl- Meyer运动量表、Barthel指数、偏瘫手功能实用能力评定法评定偏瘫上肢功能。 结果 治疗后，两组患者的Fugl-Meyer量表评分、ADL及手功能评定均较治疗前好转（P<0.05），且治疗组的疗效优于对照组（P<0.05）。 结论 中医蜡疗联合神经松动术可以显著提高偏瘫患者上肢功能的康复疗效，能有效改善和恢复患者上肢精细运动能力，具有推广价值。

[关键词] 石蜡疗法；神经松动术；脑卒中偏瘫；上肢运动功能

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）21-0141-04

[Abstract] Objective To observe the effect of nerve mobilization techniques and paraffin therapy on motor function of upper limbs in hemiplegia patients after stroke. Methods 50 patients with hemiplegia were separated into the treatment group（n=25） and control group（n=25） randomly. In control group，patients were received nerve mobilization techniques. While， patients in the treatment group were added with paraffin therapy before taken nerve mobilization techniques. The upper limbs motor function was evaluated by Fugl-Meyer scale before and after treatment， and ADL was evaluated by modified Barthel Index（MBI），hand function was also evaluated at the same time. Results After treatment，the scores of Fugl-Meyer scale，ADL and hand function of all patients in two groups improved （P<0.05），but the therapeutic effect of the treatment group was superior to the control group（P<0.05）. Conclusion The nerve mobilization techniques combined with paraffin therapy can strengthen the therapeutic effect of motor function of upper limbs in hemiplegia patients significantly， and effectively improve and recover fine motors.

[Key words] Nerve mobilization technique； Paraffin therapy； Hemiplegia； Upper limb function

上肢运动功能障碍是脑卒中患者最常见的并发临床难题之一，研究表明[1]，在脑卒中后3～6个月仍有45%～75%患者遗留上肢及手运动功能问题，特别是精细动作的恢复常常需要较长时间。有学者发现，神经松动术对脑卒中偏瘫患者上肢及手的运动功能具有一定治疗作用[2，3]，但是临床操作中发现，部分患者疗效不理想，单纯采用神经松动术有时会引出牵张反射，导致痉挛加重。本文拟采用神经松动术联合蜡疗对脑卒中偏瘫患者上肢进行治疗，取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2015年7月～2017年9月在浙江省人民医院住院的脑损伤致偏瘫患者50例，诊断符合1995年中华医学会规定的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]，并经CT或MRI诊断为脑出血或脑梗死，且经过神经内科和脑外科临床处理，接受相关研究内容的培训并签署知情同意书。将患者按照随机抽签法分成治疗组（n=25）和对照组（n=25），并经浙江省人民医院医学伦理委员会同意。对照组中男14例，女11例；年龄39～60岁，平均（49.83±10.62）岁；脑梗死20例，脑出血5例；左侧11例，右侧14例。治疗组中男16例，女9例；年龄40～63岁，平均（51.48±11.25）岁；脑梗死19例，脑出血6例；左侧10例，右侧15例。两组患者一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①生命体征稳定，意识清晰；②认知、言语功能良好；③患侧上肢及手Brunnstrom分期[5]为Ⅲ期及以上；④肌张力Ash-worth分级[6]为2级及以下；⑤年龄30～65岁；⑥首次发病，病程 3个月以内；⑦单侧肢体瘫痪，且无感觉功能障碍者。

1.2.2 排除标准 ①周围神经损伤；②有其他引起上肢运动功能障碍的情况；③有严重的心、肝、肾等重要脏器問题；④恶性肿瘤、恶性进行性高血压；⑤上肢严重挛缩或畸形；⑥严重认知功能障碍无法配合者。

1.3方法

1.3.1 对照组 单纯采用神经松动术予以治疗。主要对臂丛神经、正中神经、尺神经及桡神经进行松动[7，8]，具体方法如下：①臂丛神经：患者仰卧位，治疗师位于患侧，一手握住患者患手，另一手扶患侧头面部，用大腿抵住患侧上臂，缓慢做肩外展外旋、前臂旋后，腕背屈，伸患肘和手指。②桡神经：患者仰卧位，治疗师位于患侧，一手握住患手，用大腿固定患侧上臂，将患侧上肢内旋，伸肘、前臂旋前，腕关节掌尺侧屈，屈手指，并缓慢做肩外展。③正中神经：患者仰卧位，治疗师位于患侧，一手握住患者患手，用大腿支持屈曲的患肘，将患侧前臂缓慢旋后、腕背屈，伸患肘和手指，之后做肩外展外旋。④尺神经：患者仰卧位，治疗师位于患侧，一手按压肩胛骨下沉，另一手使患侧腕关节桡背伸，伸指（尤其是4、5指），肩内旋，逐渐屈肘，前臂旋前，使手掌面靠近耳朵。以上四个方法加强操作均为将患者头部偏向对侧，操作时间持续10～20 s，然后放松3 s，重复3～5次，期间询问耐受情况，观察患者表情。每次30 min，1次/d，每周5 d，4周为1个疗程，共2个疗程。

1.3.2 治疗组 治疗组在进行神经松动术前，予以石蜡疗法30 min。采用全自动蜡疗系统L-6200ESZ（上海朗宝电子科技），将医用石蜡（熔点 55℃～60℃）放入蜡饼制作箱，运行蜡疗仪，待蜡饼制作完成后将蜡切割成需要的大小，包保鲜膜取出。患者半侧卧位，用蜡饼包住患者肩、肘、腕关节，上肢覆盖保温，每次30 min，1次/d，每周5 d，4周为1个疗程，共2个疗程。

1.4 观察指标

于治疗前及治疗8周后分别进行评定。治疗前后，所有观察对象均由同一治疗师评定， 该医师不知分组情况，且不参加治疗。①上肢运动功能评定：采用Fugl-Meyer上肢运动评分量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）评定，包括33个小项，每小项0～2分，最高66分，得分越高，说明上肢运动功能越好[9]。②ADL评定：日常生活活动能力按改良的Barthel（Modified barthel index，MBI）指数评定法。共10项，最高100分，得分越高，说明ADL能力越好[10]。③偏瘫手功能评定：采用偏瘫手功能实用能力评定法评估手的实用性，需要患者完成5个动作，均不能完成为废用手；能完成1个为辅助手A；完成2个为辅助手B；完成3个为辅助手C；完成4个为实用手A；均能完成为实用手B[11]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者FMA-UE评分比较情况

训练前，治疗组和对照组FMA-UE评分无明显差异，分别为（15.83±3.52）分和（16.36±3.67）分；训练后，治疗组评分（35.74±3.62）分明显高于对照组（30.25±3.17）分，见表2。

2.2 治疗前后两组患者MBI评分比较情况

治疗组MBI评分从训练前的（30.23±5.46）分到训练后的（54.26±4.72）分；对照组MBI评分从训练前的（31.25±5.13）分到训练后的（50.19±4.48）分。两组患者FMA-UE评分和MBI评分均较训练前改善，且治疗组改善更加明显（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者治疗前后手功能评定比较情况

治疗前，治疗组和对照组分别有13、12例废用手；治疗后，治疗组患者废用手只剩1例，而对照组还有4例，对照组其手功能改善程度明显差于治疗组，见表4。

3 讨论

脑卒中后偏瘫属于上运动神经元损害引起的中枢性瘫痪，恢复过程存在明显的Brunnstrom分期现象。患者会出现联合反应及共同运动模式，随之出现分离运动，而后平衡及协调功能日趋完善。脑卒中后，偏瘫患者上肢张力常异常增高，表现为屈肌共同运动模式，肩胛骨后缩，肩带下降；肩关节内收、内旋；肘关节屈曲伴前臂旋前；腕关节屈曲并向尺侧偏斜；手指屈曲内收，拇指屈曲内收[12]。常规康复疗法很难高效地促进偏瘫患者上肢及手功能的恢复[13]。

神经松动术虽对偏瘫患者上肢运动功能有一定疗效，可在一定程度上缓解上肢屈肌痉挛模式[14]，但是在临床实践中，因为患者上肢的屈曲痉挛模式和异常运动模式的影响，治疗师在实施神经松动术时常常引出牵张反射，导致痉挛加重；而有些长时间制动的患者则因为肌肉痉挛或挛缩致关节僵硬，导致神经松动术无法在严格的关节位置下进行，从而无法准确实施特定神经的松动术。因此考虑在实施神经松动术前，先予以石蜡疗法30 min以起到软化肌肉的作用，缓解痉挛从而避免以上情况的发生。

蜡疗具有机械挤压作用及温热作用等，可改善组织微循环，舒张毛细血管，促进淋巴回流及组织水肿吸收，增强肌腱的延展性，延长纤维结缔组织，从而改善患者的肢体疼痛及肿胀[15]。有研究表明，蜡疗可通过促进大脑皮层可塑性来诱发上肢随意运动功能[16]。另外，蜡疗的温热作用可刺激温度感受器，使γ神经纤维传导速度减慢，肌梭兴奋性下降，缓解肌肉痉挛[17]。所以蜡疗可软化瘢痕，松解粘连，对肌肉起到润滑、解痉的作用[18，19]。

本研究中，首先采用蜡疗的温热刺激及冷却过程中的机械压迫、按摩作用，帮助关节韧带、肌肉、肌腱松弛下来[20]，而后对偏瘫侧上肢实施神经松动术，使更深层次的神经张力得到缓解，以此降低炎性产物的刺激，促进神经血液循环、轴浆的运输，加速神经冲动的传导，从而恢复神经正常的生理功能[21]，最终达到改善上肢控制力、运动耐力及运动速度的目的。

本研究仍存在不足，样本量偏小，治疗时间短，缺乏后续跟踪随访，外推性受限。另外，本次实验未进行这种联合治疗与单纯蜡疗或神经松动术的療效对比，下一步将采用大样本的随机对照研究来确证这种联合干预对脑卒中患者上肢功能康复的有效性。

综上所述，神经松动术联合蜡疗能够有效提高脑卒中后偏瘫患者上肢的运动功能、日常生活活动能力及手实用功能。蜡疗廉价、安全，患者易接受，配合度高；神经松动术已经是一项相对比较成熟的技术，大部分治疗师都能熟练掌握，因此，这种联合治疗方法值得广泛推广。

[参考文献]

[1] 李文立，何小英，张嘉默，等. 基于家庭环境使用改良强制性运动疗法对慢性脑卒中后上肢功能恢复的探讨[J]. 中国康复，2017，21（4）：278-280.

[2] 于庆，王可升，杨雪，等. 神经松动术对脑卒中偏瘫肩痛的疗效观察[J]. 中国农村卫生事业管理，2017，37（11）：1418-1420.

[3] 李威，李丹，许立俊，等. 神经松动术对脑卒中偏瘫肩痛的疗效观察[J].中国康复理论与实践，2015，21（10）：1197-2101.

[4] 中华神经科学会，中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[5] 南登崑. 康复医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：204.

[6] 南登崑.康复医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：40-131.

[7] 王艳，唐强，陈国平. 神经松动术结合头穴叢刺与康复训练对臂丛神经损伤后上肢功能的影响[J]. 中国康复医学杂志，2011，26（6）：575，576.

[8] 胡永林，肖玉华，陆安民，等. 神经松动术联合简易上肢功能训练对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响[J]. 中国康复医学杂志，2017，32（8）：949-951.

[9] 周剑英，顾力华，陈奇刚，等. 脑卒中后上肢功能康复的评定方法[J]. 中医中药，2017，15，（4）：172-173.

[10] 闵瑜，吴嫒媛，燕铁斌.改良Barthel指数（简体中文版）量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度研究[J]. 中华物理医学与康复杂志，2008，30（3）：185-188.

[11] 周士枋. 实用康复医学[M]. 南京：东南大学出版，1990：492.

[12] 倪朝民. 神经康复学[M]. 北京：人民卫生出版社，2016：50.

[13] 徐碧瑜，乐敏珍，周蔚华. 强迫运动疗法对脑卒中患者偏瘫上肢功能的影响[J]. 心血管康复医学杂志，2009， 18（1）：23-25.

[14] 李威，李丹，许立俊，等. 神经松动术对脑卒中偏瘫肩痛的疗效观察[J].中国康复理论与实践，2015，21（10）：1197-2101.

[15] 韦仕，菊廖，婵娟，等. 石蜡疗法应用于肩手综合征的疗效观察[J]. 广西医科大学学报，2010，27（2）：297-298.

[16] 蒋为，王维扬. 蜡疗对脑卒中后偏瘫患者手功能康复的影响[J]. 中国民康医学，2015，27（23）：93-94，96.

[17] 王清娟，万全庆. 卒中后上肢痉挛治疗进展[J]. 山西中医学院学报，2016，17（5）：68-71.

[18] 王野，白一辰. 中药蜡疗结合推拿手法治疗中风后肩手综合征临床观察[J]. 中华中医药学刊，2017，35（2）：306-309.

[19] 王玉秀，李伟，刘阳，等. 蜡疗配合关节松动术对脑卒中恢复期患者手功能恢复的影响[J]. 长春中医药大学学报，2016，32（6）：1209-1211.

[20] 王传英，李庆波，李丽，等. 悬吊运动疗法联合蜡疗治疗脑卒中后肩一手综合征疗效观察[J]. 山东中医杂志，2014，33（10）：834-836.

[21] 黄霄汉，赵娟，杨培培. 神经松动术联合针刺治疗神经根型颈椎病的临床疗效观察[J].中国医学工程，2017， 25（4）：73-75.

（收稿日期：2018-01-30）