循经按摩配合系统功能训练在肢体肿瘤保肢康复中的应用及效果评价

潘东升，徐文红，马文娟，王 锐，宋建民，付来华，李 晶，霍静茹

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。肢体骨肿瘤发病率不高，传统的治疗方法是截肢，给患者带来严重的心理创伤。随着影像学诊断技术、辅助化疗、手术技术、骨重建等治疗方法的发展，肢体恶性骨肿瘤的治疗已由单纯的截肢手术转变为以保肢手术为主的综合治疗。而人工假体置换术是目前保肢重建中应用最广泛、效果较好的方法，其优点是患者术后可不依赖骨愈合而重塑关节稳定、恢复关节功能［1］。但因其手术创伤大，有肌肉、肌腱的缝合固定，患者术后至少需外固定3周，肢体要保持制动位，易引起局部肢体的肿胀、肌肉萎缩、压疮、深静脉血栓等并发症。循经按摩作为一种传统的中医疗法与系统的功能训练相结合，可有效疏通经脉，调节脏腑气血，促进患者肢体的功能恢复，提高生活质量［2］。笔者旨在评价循经按摩配合系统功能训练对肢体骨肿瘤保肢康复的实施效果，以期为临床康复护理的实践方法和途径提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年3月至2015年10月在甘肃省肿瘤医院采用人工假体置换保肢治疗的四肢骨肿瘤患者40例，按是否行循经按摩配合系统功能训练分为2组。按摩配合系统功能训练者为观察组，共20例，其中男11例，女9例，平均年龄（37.40±16.74）岁；骨肉瘤11例，软骨肉瘤2例，骨巨细胞瘤5例，继发转移性骨肿瘤2例。原发骨肿瘤Enneking分期：ⅡA期5例，ⅡB期15例。发病部位：肱骨上端7例，肱骨中段1例，股骨上端2例，股骨下端6例，胫骨上端2例，胫骨下段1例，腓骨1例。常规康复者为对照组，共20例，其中男12 例，女8 例；平均年龄（34.90±17.20）岁。骨肉瘤11例，软骨肉瘤4例，骨巨细胞瘤3例，继发转移性骨肿瘤2例。原发骨肿瘤Enneking分期：ⅡA期4例，ⅡB期16例。发病部位：肱骨上端6例，肱骨中段2例，股骨上端1例，股骨下端7例，胫骨上端2例，胫骨下段1例，腓骨1例。2组患者性别、年龄、肿瘤类型、Enneking分期、发病部位等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1）术前活检确诊为四肢骨肿瘤者；2）行人工假体置换术者；3）转移性肿瘤：病理性骨折造成癌性疼痛剧烈，患者需要长期口服或肌注强止痛剂，严重影响患者生活质量，预计生存期大于6个月者；4）患者知情同意，且签署知情同意书者。

1.3 排除标准 排除：1）不符合上述纳入标准者；2）有严重并发症者；3）不能配合随访者。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组 给予常规护理，包括饮食宣教、无痛宣教、功能康复、心理疏导。

1.4.2 观察组 在对照组护理的基础上给予循经按摩配合系统功能训练联合方案。

1.4.2.1 循经按摩取穴 在大量文献查阅、专家咨询、临床预试验的基础上根据患者的证型，选取有针对性的经络和穴位进行按摩。上肢骨肿瘤人工假体置换术后按摩选取的经穴：手太阴肺经（云门、中府、尺泽穴）、手阳明大肠经（肩髃、曲池、合谷穴）、手少阳三焦经（肩髎、外关穴）、手少阴心经（极泉、神门穴）；镇痛选取的穴位：合谷、曲池、神门。下肢骨肿瘤人工假体置换术后按摩选取的经穴：足阳明胃经（足三里、丰隆、天枢穴）、足太阴脾经（三阴交、阴陵泉穴）、足少阴肾经（太溪、涌泉穴）、足厥阴肝经取穴（期门、太冲穴）；镇痛选取的穴位：足三里、犊鼻、委中。

1.4.2.2 干预措施 1）术前告知：向患者及家属详细介绍循经按摩的原理、治疗的意义和穴位选取的具体方法、揉按时间、强度等，指导患者练习深呼吸及有效咳嗽方法、教会患者系统功能训练的锻炼方法，同时做好患者的心理疏导工作。2）术日：根据患者手术部位选取镇痛穴进行揉按，每穴30秒，连续揉按 10次，3次/d。3）术后 2～5日：在术日训练的基础上，指导患者有效咳嗽、根据手术部位选取经穴，后行穴位揉按，每穴30秒，连续揉按10次，后沿未固定石膏肢体由远端向近端行循经络按摩，每经络20次，按摩后指导患者做股四头肌、肱二头肌、臀大肌等长收缩训练，每收缩10秒，中间需停留10秒为1组，从最初10组开始逐渐增加，3次/d。4）术后6～30日：在以上训练基础上，循经按摩配合CPM被动运动，屈伸髋、膝关节、直腿抬高等主动运动，转移重心练习，辅助步行器站立，步态训练及患侧上肢系统训练，如腕、肘关节的主动运动、借助握力器等辅助强化训练，手的精细活动训练等。3次/d，20 min/次，逐渐增加训练时间和强度。5）出院指导：全面评估康复效果，对存在问题重点指导，向患者发放经穴按摩和功能康复指导手册，建立随访档案，定期做好电话、门诊随访，并通过短信平台定时发放联合康复锻炼具体方法，便于患者坚持实施。

1.5 观察指标

1.5.1 肢体功能恢复 采用Enneking肢体肌肉骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评估标准。评分系统包括6个方面，即3项共同项目（疼痛、功能、情感）和3项针对上下肢的特殊项目（上肢：手的位置、灵巧性及抬举功能；下肢：外支持的使用、行走能力和步态）。每项0～5分，共6个等级，其中0、1、3和5为特定值，均有明确的内涵，而2和4为中间值，即当检查结果处于特定值之间时由检查者决定填入值。按等级记分，积分除以满分为肢体功能所达到正常功能的百分数。功能恢复至70%以上为优，60%～69%为良，50%～59%为中，50%以下为差。

1.5.2 生活质量 采用KPS评分法，用来评估患者健康状况，得分越高，说明患者健康状况越好。1.5.3 疼痛缓解程度 选用简明疼痛评估量表（BPI）中的疼痛缓解程度百分数评分表，将疼痛缓解程度用0～100%依次表示，0表示无缓解，100%表示完全缓解。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用 χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后住院天数 术后平均住院天数观察组为（3.45±6.25）天，对照组为（29.45±10.52）天。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 疼痛缓解情况 观察组完全缓解15例（75.0%），部分缓解 5 例（25.0%）。对照组完全缓解7 例（35.0%），部分缓解 13（62.0%）例。完全缓解率2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 肢体功能 干预后2个月、6个月时肢体功能恢复优良率对照组分别为 60.0%（12/20）、85.0%（17/20），观察组分别 为 90.0%（18/20）、95.0%（19/20），2组同时期比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 2组干预后2个月、6个月时关节功能恢复情况比较

2.4 生活质量 KPS评分干预后2个月时2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后6个月时2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组生活质量评分比较（±s） 分

表2 2组生活质量评分比较（±s） 分

组别 例数 干预后2个月 干预后6个月对照组 20 74.50±7.59 81.5±6.71观察组 20 75.00±5.13 85.0±5.13

3 讨论

3.1 循经按摩在骨肿瘤保肢康复中的应用原理 骨肿瘤属中医“骨疽”“骨瘤”等范畴，肾主骨生髓，肝主筋藏血，肾气亏耗则骨骼病变；肝气衰，则情志不畅，气血不和，经络阻塞，致成骨瘤；脾主升清，胃主降浊，脾胃失和，则生湿生痰，积聚成瘤。中医学将人看作一个有机的整体，强调经络是其重要的生理基础。因此补肝肾、健脾胃，可强筋骨，通经络。本研究中引用的经穴以足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经为主，配合系统功能训练贯穿在患者康复全程，目的是通过循经按摩，调节气血运行，促进功能恢复。

3.2 联合康复可缓解患者肢体的疼痛，提高患者对手术的情感接受程度 ZaZa C等［4］认为，疼痛是癌症患者不良体验的自我感受，持续的疼痛会给患者造成巨大的心理压力，以为是病情加重的信号，容易在心理上产生悲观、失望的情绪，导致抑郁，继而影响生活质量。多项研究显示［5-6］，针灸、艾灸特定穴位有助于缓解癌痛患者的抑郁和焦虑，提高其生活质量。本研究在康复过程中，根据患者病情进程选用特定止痛穴位如足三里、犊鼻、委中、合谷、曲池、神门揉按，既可促进气血运行，疏通经络，又可达到活血止痛的目的。

3.3 联合康复可加速患者的肢体功能恢复，提高患者的生活质量 骨肿瘤患者行人工假体置换术手术范围广，损伤大，手术后患者又要面临化疗等后续治疗，给患者的心理造成了一定的压力。本研究选用足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经上的特定穴如期门、太冲、足三里、天枢、三阴交、太溪等，在疏通经络的同时，可调理脾胃、固本培元、强化肾气，有效缓解患者的疼痛、焦虑、抑郁，可促使患者以良好的心态配合系统功能训练。研究显示，深静脉血栓常发生在术后早期，本研究根据患者病情恢复的不同阶段采用系统功能训练，从术前教会患者具体功能训练的方法，到术后恢复的每一个阶段均制定了系统的功能锻炼方法，并将制定的具体运动处方悬挂于患者床头，由责任护士和家属按要求督促患者配合康复，每次锻炼前均先行经穴按摩，再行功能锻炼，可有效预防深静脉血栓的形成及肌肉的萎缩，促进肢体功能的恢复。每次康复都由受过专门培训的中医护士指导，患者出院时，发放循穴按摩和功能康复指导手册便于患者巩固练习［7］。

3.4 联合康复可有效缩短患者的住院时间，降低患者的住院费用 以“简、便、验、廉”为特点的中医适宜技术最早于1999年由卫生部联合其他7部门共同定义并推荐施行，经过10多年的发展，已趋标准化、系统化［8］，但如何将中医适宜技术科学、合理的应用于临床，缩短患者的住院时间，是临床一直探索的方向。本研究中，将循经按摩这项简便易行的中医适宜技术融合系统功能训练，促进患者康复，不仅通过和患者的无缝隙接触，加强了医患沟通，更提高了患者和家属配合康复的积极性。

综上所述，循经按摩可缓解患者肢体的疼痛，提高患者对手术的情感接受程度，可加速患者的肢体功能恢复，缩短其住院时间，提高其生活质量。