泛影葡胺造影在上消化道穿孔中的急诊应用效果观察

张文正

上消化道穿孔是由不同诱因所致胃肠内容物外溢至腹膜腔而引起的病症，其中最常见诱因是消化性溃疡，患者多表现为剧烈腹痛、休克、恶心呕吐等症状。此症大多起病急、病情重，需要尽快明确诊断并制定治疗策略，若诊治处理不及时，可导致患者死亡[1]。由于穿孔诱因复杂多样、症状缺乏特异性，易与上消化道出血、消化道激惹等相混淆，给临床急诊带来一定难度[2]。X线检查是目前临床急诊的常用手段，患者上腹部有游离气体是其重要诊断依据，但临床实际中仍存在较多误诊和漏诊。随着临床急诊医学的发展，发现泛影葡胺作为一种较理想的造影剂，在急腹症诊断中具有积极作用。但目前关于泛影葡胺造影在上消化道穿孔的文献报道较少，其急诊应用效果尚需临床进一步探讨[3-4]。本研究探讨了泛影葡胺造影在上消化道穿孔中的急诊应用效果，为临床优化诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 78例疑似上消化道穿孔患者于2016年6月～2017年12月来医院急诊，均具有剧烈上腹腹痛、恶心呕吐、休克等症状，排除既往碘过敏、肝肾功能不全、休克未纠正、严重甲亢者。其中男 45 例，女 33 例；年龄 18～67（39.6±11.4）岁；病程1.5～45（8.4±3.1）h；典型腹膜刺激征 56 例，溃疡病史21例，腹部手术史9例；血常规检查白细胞计数升高[(1.5～2)×104/mm3]。本研究患者家属均知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 常规胸腹部X线片 患者入院后均行常规胸腹部X线平片，仔细检查有无膈下半月形游离气体，结合体格检查、血尿常规、尿淀粉酶、生化和心电图等基础检查等初步诊断。

1.2.2 泛影葡胺造影 X线片检查后行碘过敏试验，试验结果阴性者进一步行泛影葡胺造影。采用76%泛影葡胺60～70 ml，经等量生理盐水稀释后，于检查时口服或胃肠道插管注入，若患者胃内滞留液较多，可先用胃管抽吸处理后再行造影，其中口服41例，胃管注入37例。密切观察患者有无过敏或其他异常反应，服药后即刻行透视下造影，患者取仰卧位或站立位，电视透视下多体位摄片，仔细观察直肠、食管、胃、小肠及直结肠等部位造影剂流动情况。对怀疑上消化道穿孔病变者，检查时间适当延长，直至发现病变或泛影葡胺到达升结肠。阳性诊断判定标准：造影剂在胃底-胃窦、十二指肠部位漏出。

1.3 诊断评价 根据泛影葡胺造影检查结果，阳性者均在医院接受急诊手术治疗，以临床手术探查结果为诊断金标准，评估造影阳性者的诊断效果；阴性者进一步行腹部CT、诊断性腹腔穿刺、纤维胃镜直视病灶等检查，必要时行剖腹探查，以上述检查结果为诊断金标准，评估造影阴性者的诊断效果。分别计算常规胸腹部X线片和泛影葡胺造影结果的诊断准确度、灵敏度和特异度。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规X线片诊断结果 78例可疑患者中，36例可见膈下游离气体，诊断阳性率为46.15%（36/78）。

2.2 造影诊断结果 78例可疑患者均成功完成造影检查，检查中未出现过敏反应。诊断阳性49例（62.82%），其中胃穿孔26例，十二指肠球部穿孔23例，包括中球部前壁穿孔18例，后壁穿孔5例；诊断阴性29例（37.18%）。

2.3 金标准诊断结果 （1）49例造影阳性患者及时行急诊手术治疗，均得到手术证实确诊，其中胃穿孔26例，包括胃窦前壁穿孔18例，胃体后壁穿孔6例，胃底穿孔2例；十二指肠球部穿孔23例，包括十二指肠球部前壁穿孔20例，十二肠球部后壁穿孔3例。（2）29例造影阴性患者中，18例选择保守治疗，其中9例行腹部CT检查，7例为胆总管结石，2例发现小网膜囊有少量积液和积气，怀疑消化道穿孔，征得患者及家属同意后行剖腹检查，发现胃厚壁有0.2～0.3 cm的溃疡穿孔，积液125～150 ml，病灶部位被胃内容物堵塞，遂行穿孔修补术；7例借助纤维胃镜检查，确诊为糜烂性胃炎；2例腹部手术史患者行消化道动态造影，诊断为粘连性肠梗阻。余下11例造影阴性者接受剖腹探查，证实坏疽性阑尾炎5例，梗阻性化脓性胆管炎3例，坏疽性胆囊炎2例，结肠癌梗阻破裂1例，均未见胃和十二指肠穿孔。金标准诊断阳性率65.38%（51/78），阴性率 34.62%（27/78）。

2.4 诊断结果评价 参照金标准结果，常规X线片诊断灵敏度、特异度、准确度分别为70.59%（36/51）、100.00%（27/27）、80.77%（63/78）； 泛影葡胺造影则依次为 96.08%（49/51）、100.00%（27/27）、97.44%（76/78）。泛影葡胺造影诊断灵敏度和准确度高于X 线片（P＜0.05，表 1）。

表1 常规胸腹部X线片与泛影葡胺造影诊断结果比较(例)

3 讨论

上消化道穿孔是外科常见急腹症，主要是由胃和十二指肠球部溃疡所致，少数可由恶性肿瘤引起。一般结合患者的病史、症状体征可作出初步诊断，但对于特殊病例或症状不典型患者，如后壁穿孔、微小穿孔和有腹部手术史的迟发性穿孔，仅仅依靠病史和症状体征，往往诊断效果不佳。虽然胃镜检查可以直视病灶部位并作出相应处理，但患者剧烈疼痛难以配合检查，对老龄、身体虚弱或肥胖患者的应用更是存在局限性[5]。螺旋CT可在一定程度上提高上消化道穿孔的诊断率，但对仪器设备和操作技术经验要求较高，检查耗时且费用昂贵，难以在基层医院开展。胸腹部X线片是目前普遍使用的常规检查手段，上腹部膈下半月形游离气体可作为临床诊断的直接依据，但由于多种原因制约，X线片检查仍存在敏感性欠佳等缺陷，必要时应考虑消化道造影检查[6]。

泛影葡胺是一种水溶性造影剂，有效成分是碘，能吸收X线并与周围组织形成密度对比而显影，在胆道、泌尿系统、心脑血管疾病等检查中均广泛使用[7]，但对上消化道穿孔的诊断应用报道较少。本研究结果显示，泛影葡胺造影仅有2例漏诊，诊断灵敏度、特异度和准确度分别为灵敏度96.08%、100.00%、97.44%，而常规胸腹部X线片出现15例假阴性，灵敏度70.59%、准确度80.77%明显低于造影诊断，与文献报道相同[8]，说明泛影葡胺对上消化道穿孔具有显著诊断价值。

目前认为对怀疑胃肠道穿孔患者，不宜选用传统钡剂造影，以避免进入腹腔后加重腹膜炎。此外，钡剂不易被吸收，对怀疑有肠梗阻患者也不宜使用，以避免机化加重肠粘连、甚至穿孔[9]。相较而言，泛影葡胺不存在上述弊端，这是因为泛影葡胺较稀薄，且毒性较低，刺激性小，经口服或胃管注入后能迅速被吸收，一般口服后1 h内即可到达直肠，能进入微小穿孔和较细的瘘管[10]。根据有无造影剂漏出，能在短时间内作出准确诊断，明显降低误诊漏诊的风险。同时泛影葡胺进入腹腔也可被吸收，不会加剧胃肠道穿孔或增加粘连风险[11]。

综上所述，泛影葡胺造影可作为目前诊断上消化道穿孔简单、可靠、安全的检查手段，可作为临床诊断的首选，适合在基层医院推广。但对于造影阴性又不能排除可疑病变者，仍有必要考虑结合腹部CT、胃镜甚至剖腹探查等明确诊断。