重型颅脑损伤术后肺部感染应用纤支镜灌洗吸痰术的临床效果观察

刘颖斌，张丽兴，彭俊隆

（揭西县人民医院 神经外科，广东 揭阳 515400）

颅脑外伤是最常见的颅脑疾病，其特点为病情复杂多变、并发症多，致残率及死亡率极高[1]。伴随着我国交通运输业、建筑业高速发展，交通、工矿事故，由于钝、锐器及爆炸及跌落等对头部的伤害，所造成的颅脑损伤发生率直线上升，而其中最严重的，Glasgow昏迷评分3～7分伴昏迷超过6 h为重症颅脑损伤，可出现严重吞咽功能丧失、严重咳嗽反射障碍，由于返流或呕吐物误吸进入气管加重肺部感染，症状较重时其呼吸道会发生梗阻以致患者出现严重缺氧症状，甚至窒息死亡[2]。常规软导管负压吸痰为目前常用治疗方法，但无法吸出附壁及深部痰栓，且无法进行灌洗，对于严重病例往往效果不佳。纤维支气管镜灌洗吸痰术可明显改善肺部功能状态，减轻肺部感染症状[3]。将本院2015年10月-2017年10月收治66例患者采用纤维支气管镜灌洗吸痰术，旨在为患者提供更好的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：诊断明确；可耐受手术；医院伦理学委员会批准且家属对本研究知情同意；临床资料完整；可配合随访。排除标准：合并其他脏器损伤出血；手术禁忌证；对手术及麻醉不耐受者。将本院2015年10月-2017年10月收治的131例重型颅脑损伤术后发生肺部感染患者按随机数字法分成两组，65例气管切开常规吸痰处置为对照组，男34例（52.31%），女31例（47.69%）；年龄25～68岁，中位年龄40岁，受伤至就诊时间4.1～23.3 h，平均（7.6±0.8） h，昏迷时间2.3～13.6 h，平均（4.8±0.3）h。另66例患者采用纤维支气管镜灌洗吸痰术为试验组，男35例（53.03%），女31例（46.97%）；年龄27～66岁，中位年龄41岁，受伤至就诊时间3.9～22.5 h，平均（7.8±1.0）h，昏迷时间2.3～14.3 h，平均（5.1±0.4）h。两组资料对照差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

先予药物降低颅内压，持续心电监护，进行心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度监测，滴入2%利多卡因2～3 ml于气管内，持续高流量吸氧，纤支镜从气管插管导管或气管切开套管插入，边插入边吸痰，主要针对病变肺段、亚段支气管处，将痰液清除，取分泌物细菌培养与药敏试验。单侧肺通气，取灌洗侧低位，经Y型管将生理盐水灌入肺部，1 000 ml/次，注入之后实施机械振荡与拍背，使肺泡内沉淀物和生理盐水充分混合均匀，在负压下吸出，反复灌洗，直到吸出清亮液体为止，按此步骤灌洗对侧。出现咳嗽反射严重/血氧饱和度下降明显时操作暂停，待患者情况改善后继续进行，重复操作2、3次。治疗1次/d，连用 3～8 d。

1.3 评价标准

检测治疗前后患者动脉血气及肺活量（vital capacity,VC）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1秒用力呼气容量（forced expiratory volume in one second ,FEV1）及FEV1与FVC的比值（FEV1/FVC）等肺功能指标。临床治疗疗效：发热消失，血常规检查恢复正常，肺部放射线下病灶完全吸收或遗留少许纤维条索阴影为显效；发热症状减轻，血常规较前下降，肺部放射线下病灶不完全吸收为有效；未见好转或见加重为无效。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，计数资料组间比较采取χ2校验。P＜0.05为差异具有统计学意 义。

2 结果

2.1 治疗后患者血气及肺功能变化

试验组患者血气及肺功能优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗后两组患者血气及肺功能变化（±s）

表1 治疗后两组患者血气及肺功能变化（±s）

组别 例数 PO2/kPa PCO2/kPa VC/L FVC/L FEV1/L FEV1/FVC/%试验组 66 10.82±1.44 6.22±0.54 0.425±0.008 0.852±0.003 0.755±0.019 65.35±8.11对照组 65 7.96±0.63 7.99±0.67 0.379±0.018 0.792±0.011 0.657±0.013 50.97±6.97 t值 14.7642 16.6329 18.8513 42.4487 34.4983 10.8891 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者疗效比较

试验组总有效率为93.94%，对照组75.38%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较 例（%）

3 讨论

对于重型颅脑损伤患者而言，在治疗上多采用手术治疗，而术后常处于昏迷状态，且受到损伤、手术部位的区别，其昏迷程度亦有着不同深度。昏迷所致自主神经系统功能紊乱，发生胃肠道蠕动减慢、舌根后坠、咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内被呕吐物及口鼻血性液误吸入，发生吸入性肺炎；重型颅脑损伤患者多伴颅内压升高，而脱水剂为其治疗的手段之一，脱水剂使用后常出现痰液黏稠不易咳出，而昏迷患者又无法表达其意愿，使痰液滞留在肺及支气管内，影响肺通气，病菌不断滋生繁衍，发生肺部感染[4-5]。有研究表明重型颅脑损伤常见血糖水平升高，发生血渗透压升高，给细菌的生长繁殖提供更好的培养基[6]。中性粒细胞机能如趋化、吞噬、杀伤能力缩少，抑制T细胞功能，发生机体免疫功能低下。在上述病因综合作用下，颅脑损伤患者合并肺感染几率较高。在肺部感染严重时支气管黏膜发生充血、肿胀，所致脓性分泌物增加，阻塞引流支气管，而全身用药难以达到治疗肺部的有效药物浓度，而长期大量使用消炎药物易至耐药，降低全身免疫力，出现感染难以控制局面。其对症治疗方法为清除肺部、支气管内痰液，湿化气道，改善通气状态，消除肺部感染的高危因素，但常规软导管负压吸痰，若在可视状态下反复操作，其气道发生损伤的几率较高且效果不佳，因此选择何种治疗方案安全有效，为临床治疗要点[7]。

纤维支气管镜可在直视下操作将支气管深部痰及误吸物吸出的同时，减少盲目操作对气管黏膜的损伤，目的性强，效率高，在短时间内改善缺氧状态。肺泡灌洗可提高抗生素在气道的杀菌效能，具有整体调整、多点靶向、无不良反应、个体依从性差及耐受好等特点，利于炎症的吸收，降低气管切开率及肺部感染率，而在治疗过程中发生在气道管理所使用的费用亦随之降低，具有良好的性价比，可减少医疗资源的浪费。本研究中，试验组患者血气及肺功能优于对照组，试验组总有效率为93.94%，对照组75.38%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。笔者认为采用纤维支气管镜灌洗吸痰术，可有效改善重型颅脑损伤患者术后肺部感染，若应用于术后早期未发生感染患者中，是否可预防肺部感染的发生，值得进一步研究证实。本组研究结果与肖雄斌[8]研究结果相近。

综上所述对于重型颅脑损伤术后肺部感染患者采用纤维支气管镜灌洗吸痰术，可明显有效控制肺部感染，明显改善患者治疗后血气及肺部功能，提高临床治疗疗效，效果理想。