早产低体质量儿经彩色多普勒超声引导下脐静脉置管可行性研究*

陈献明，余春柳，郭建平，张艳红，黄嘉成

（1.深圳市宝安区松岗人民医院 超声科，广东 深圳 518100；2.深圳市龙华区中心医院 超声科，广东 深圳 5181000）

在过去的几十年，脐静脉置管术（umbilical venous catheter,UVC）被广泛的用于危重新生儿的抢救[1]，是新生儿重症监护的重要技术，临床上用于肠外静脉营养、输注药物、血液置换及中心静脉压监测等，是极低体质量儿重要生命通道[2]。经外周置入中心静脉置管（peripherally inserted central catheter,PICC）也是现今临床上常用的一项技术[3-4]，但由于低体质量儿血管极细及其PICC插管过程相对复杂，成功率低。而脐静脉比外周血管管径粗、管壁厚，且脐静脉置管导管管径较PICC管径大，可直接输注血液及血液制品，操作比PICC简单。脐静脉置管术导管尖端位置与并发症密切相关，通常确定导管尖端位置可靠的方法是置管固定后行X线摄片，X线摄片只能根据静脉的解剖定位及骨骼标示判断导管是否异位，对导管尖端的定位往往不太精确。近年来超声引导脐静脉置管的方式逐渐被使用[5]，但是超声引导的脐静脉置管术仍存在争议。因此，本研究对彩色多普勒超声引导下脐静脉置管的可行性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2016年2月-2018年2月新生儿科病房收治的早产低体质量儿80例，早产低体质量儿选择胎龄在37周以前出生的活产婴儿，体质量在2 500 g以下；早产低体质量儿均排除心脏先天疾患，生命体征平稳；脐部无畸形；本研究经本院伦理委员会同意，所有患儿家属签署知情同意书。将早产低体质量儿随机分为两组，一组为经彩色多普勒超声引导下脐静脉置管组，其中男19例，女21例；平均胎龄（31±5.31）周，平均体质量（2 130±170）g；另一组为对照组，其中男22例，女18例；平均胎龄（32±4.99）周，平均体质量（2 091±189）g，采用常规脐静脉置管术。两组患儿的体质量、性别及孕周差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法

所有置管由新生儿科具有PICC操作资格的护士操作，彩色多普勒超声引导由指定超声医师完成。彩超引导组：在患儿安静状态下进行超声引导下置管，常规消毒、铺巾，距离脐带根部10 mm处再次断脐，选定脐静脉，使导管内充满含有肝素的生理盐水，慢慢插入导管，利用彩色高频超声的高分辨率特点，在上腹、胸部及剑突下采用横切、纵切及斜切等多切面动态观察导管的整个置入过程（见图1），结合彩色多普勒超声心动图检查，显示肝左叶长短轴、下腔静脉长轴、四腔心、两房心等切面使导管尖端定位于下腔静脉内距离右心房5～10 mm处（图见2），避免出现导管异位的发生，脐残端缝合并将导管固定于腹壁。

图1 脐静脉导管进入门静脉左外叶上段支内

图2 下腔静脉内正常位置的脐静脉导管

对照组采用盲穿法，患儿取仰卧位于保温台上，测量患儿肩部到脐带根部的距离以判断置管的长度。将患儿固定于保温台上，常规消毒，铺巾，剪开脐带，将置管插入患儿脐静脉，置管后行床旁X线摄片观察导管尖端位置，并根据具体情况进行调整。所有超声图像均存储保存，记录操作时间及有无并发症出现。

1.3 检测指标

①置管一次性成功率：置管一次性成功率 =置管一次性成功的例数/全部患儿例数 ×100%；② 置管留置时间：记录两组患儿置管留置时间，进行两组间比较；③并发症发生率：对两组患儿置管后的并发症进行记录，并计算每种并发症及总的并发症发生率。

1.4 统计学方法

对置管一次性成功率、置管时间及并发症进行数据整理，对彩色多普勒超声引导组与对照组相关数据进行统计学处理。所有数据采用SPSS 18.0版本软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 彩超引导组与常规对照组置管结果比较

彩超引导组置管一次性成功率为100%，而常规对照组置管一次性成功率为77.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；彩超引导组置管留置时间为（11.51±1.29）d，而常规对照组置管留置时间为（8.74±1.33）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组置管一次性成功率及置管留置时间比较

2.2 彩超引导组与常规对照组置管后并发症发生率比较

彩超引导组置管后总并发症发生率为5%，而常规对照组置管后总并发症发生率为22.5%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组置管后并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

早产低体质量儿因胎龄小，并发症较多，经口喂养困难，往往需要静脉给药及营养支持[6-7]。虽然临床上开通静脉通道的方式有很多，如经外周置入中心静脉置管（PICC）、外周浅静脉置管（peripherally inserted vein,PIV）等，但是都存在一些不足[8-9]。

近年来脐静脉置管术（UVC）因其操作简单且并发症较少得到较好的应用。目前常规的UVC是在盲插后经X线检测对导管末端进行定位，由于是导管插入后再行X线对导管末端进行检查，这对操作人员的技术要求较高，而且一次性成功率也会大大降低。同时X线也会对患儿造成损伤。最近有临床学者提出可以用彩色超声引导脐静脉置管代替常规的UVC，主要因为超声能够实时监测插管的方向、深度及置管情况，从而保证插管的成功率，而且超声无辐射不会像X线对新生儿造成损害[10-11]。目前的导管采用的都是一次性硅胶材料制备，与血管组织具有较好的组织相容性，可延长导管的留置时间。本研究也发现，彩色超声引导脐静脉置管极大提高置管的一次性成功率，甚至可达100%，而且导管的留置时间也明显高于传统的盲插法。

UVC是一种具有创伤性的操作，如果一次性插管不成功则需要再次进行插管，这会加重对脐静脉的损伤[12]，同时，UVC很多并发症是由于导管末端进入肝脏或导管末端异位造成内膜损伤[13]。而彩超引导下的UVC因可以实时监测导管的深度、走向极大地提高置管的一次性成功率，避免导管末端损伤肝脏或内膜。本研究也发现彩色超声引导脐静脉置管的并发症率明显低于常规的盲法，这与之前的研究结果相符[14]。

本研究主要对比探讨彩色超声引导脐静脉置管与常规置管的优缺点，致力于寻求更为简单、有效的脐静脉插管方法，以解除患儿的痛苦。本研究因采用回顾性的分析方法，可能受到各种因素的影响，如操作人员、操作环境及护理情况等，后续可把这些因素考虑进去综合比较。

综上所述，彩超引导下的UVC不论在置管的效果，还是置管后的并发症发生率都明显优于常规的UVC，说明早产低体质量儿经彩超引导下的UVC是可行的。