静态渐进性牵伸配合康复训练治疗痉挛型脑瘫小儿疗效及对下肢H反射的影响

董鹏远

［郑州大学附属儿童医院（河南省儿童医院、郑州儿童医院） 康复医学科，河南 郑州 450000］

作为最常见的小儿脑瘫类型，近年来痉挛型脑瘫发病率随早产或低体重等高危围生儿存活率提升而日渐增长。痉挛型脑瘫患儿多出现由肌张力剧增所引起的肢体运动障碍及姿势固定化异常，尤其剪刀步态、足下垂及尖足等体征尤为突出，因此踝关节功能恢复是当下康复治疗亟待攻克的难点所在。常规康复训练形式多样，且有一定治疗效果，但随着患者身体发育，其小腿三头肌、胫骨前肌、比目鱼肌及腓肠肌痉挛情况转归效果欠佳，宜结合以其他康复方案进行治疗。静态渐进性牵伸是建立于关节训练器往复制造应力及松弛状态，可增强关节活动度并预防肌肉过度萎缩，已在上肢骨折康复训练中获得良好应用[1]。对此，本研究采用静态渐进性牵伸联合常规康复训练方案治疗小儿痉挛型脑瘫，取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月-2017年6月于本院接受治疗的130例痉挛型脑瘫患儿临床资料，根据治疗方案不同分为观察组（常规康复训练联合静态渐进性牵伸）与对照组（常规康复训练），每组65例。纳入标准：①符合痉挛型脑瘫相关诊断标准者[2]；②年龄为3～12岁者；③综合痉挛量表（Composite Spasticity Scale,CSS）[3]评分≥7 分者；④家长知晓研究内容并同意协助治疗者。排除标准：①诊断为其他类型脑瘫者；②疑似由肌肉、骨骼、关节等发生病变引起的踝关节功能障碍者；③伴有癫痫、精神障碍、心肺功能异常等疾病或难以配合治疗者；④已采取外科矫形或药物注射治疗者。其中，观察组患儿男35例，女30例；年龄为3～11岁，中位年龄7岁；双瘫13例，偏瘫45例，四肢瘫7例；CSS评分为8～15分，平均（11.7±2.6）分。对照组患儿男36例，女29例；年龄为4～11岁，中位年龄7岁；双瘫15 例，偏瘫42例，四肢瘫8例；CSS评分为7～15分，平均（11.3±2.8）分。两组患儿一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患儿均采取常规康复训练，主要包括Bobath疗法反射性手法抑制姿势异常、推拿按摩下肢肌肉、下肢与核心肌群屈伸、被动关节松动与活动、各体位下平衡维持等训练项目。观察组患儿则在上述基础上实施静态渐进性牵伸进行治疗，采用杰侍帝诺公司提供的GL050-000型踝关节活动系统，令患儿坐姿下按照其说明书所示方法佩戴，缓慢调节牵伸力度，以患儿下肢感受为准，维持牵伸感3～5 min，待其感觉消失，再次调节至有牵伸感，反复牵伸矫正，如患儿诉牵伸感持续增大则应回调，直至保持牵伸感不消失，并再维持参数3～5 min，完成牵伸治疗后可撤去装置给予踝关节及周围肌肉以充分放松按摩。上述措施均每日治疗1次，每周治疗5 d，持续治疗3个月后观察疗效。

1.2.2 指标检测方法 于治疗前及治疗3个月后，采用美国尼高力公司提供的VikingⅣD型肌电图仪，通过电生理方法刺激患儿胫神经，在腓肠肌内侧肌腹测得第一个诱发电位为M波，第二个电位为H波，针对H反射分析其波幅与潜伏期。

1.3 评估标准

采用粗大运动功能评估量表（gross motor function measure,GMFM）[4]评定患儿粗大运动功能，分别从患儿卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳共88项条目进行评价，总分转化为百分制，分数越高则说明粗大运动功能越强。

1.4 观察指标

比较治疗前及治疗3个月后，两组患儿踝关节背屈活动度（屈膝位背屈角度、伸膝位背屈角度）、粗大运动功能（GMFM）、下肢H反射参数［波幅、潜伏期、最大H波与最大M波比值（H/M）］变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 踝关节背屈活动度及粗大运动功能比较

治疗3个月后，两组患儿踝关节屈膝位、伸膝位背屈角度均较治疗前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿GMFM评分均较治疗前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 下肢H反射参数比较

治疗3个月后，两组患儿下肢H反射波幅、H/M水平均较治疗前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿下肢H反射潜伏期水平均较治疗前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗前后踝关节屈膝位、伸膝位背屈角度及GMFM评分结果比较（±s）

表1 两组治疗前后踝关节屈膝位、伸膝位背屈角度及GMFM评分结果比较（±s）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 屈膝位背屈角度/° 伸膝位背屈角度/° GMFM/分治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后观察组 65 86.6±6.5 76.3±5.5† 93.3±4.3 78.3±4.2† 33.1±7.3 48.3±11.2†对照组 65 85.7±6.7 80.4±6.5† 94.3±6.0 84.3±7.9† 32.5±7.4 40.4±10.8†t值 0.777 3.882 1.092 5.685 0.465 4.094 P值 0.438 0.000 0.277 0.000 0.642 0.000

表2 两组治疗前后波幅、潜伏期、H/M水平比较（±s）

表2 两组治疗前后波幅、潜伏期、H/M水平比较（±s）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 波幅/μV 潜伏期/ms H/M/%治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后观察组 65 4.3±2.9 2.9±1.4† 18.7±3.0 22.6±2.4† 34.7±11.2 17.2±8.3†对照组 65 4.5±2.7 3.8±1.7† 18.4±3.1 21.0±2.6† 35.5±11.4 22.6±8.9†t值 0.407 3.295 0.561 3.646 0.404 3.577 P值 0.685 0.001 0.576 0.000 0.687 0.000

3 讨论

踝关节属于下肢行走与负重的重要关节，痉挛型脑瘫患儿由于存在各种原因导致的非进行性脑损伤，中枢神经无法对下肢肌肉进行正常功能支配，进而令患儿产生跟腱挛缩且足跟无法着地的步态姿势异常，对其预后身体生长发育与心理健康发展极为不利，因此及时采取有效康复治疗措施至关重要。

常规康复训练在儿童康复科领域应用已较为成熟，多数脑瘫患儿经过治疗均可获得基本的站立、行走与平衡能力。据相关文献报道，肌肉张力升高是痉挛型脑瘫患儿最典型的临床症状，由于运动神经元功能损害，导致下游比目鱼肌与腓肠肌过度痉挛[5]，可令其踝关节背屈不完全而足跟无法着地，支撑面减少而对下肢平衡功能与粗大运动功能造成极大负面影响。本研究结果显示，两组患儿治疗后踝关节屈膝位、伸膝位背屈角度及GMFM评分水平均得到明显改善，且观察组改善效果更佳，这表明静态渐进性牵伸联合常规康复训练可通过缓解下肢肌肉痉挛程度，纠正踝关节背屈活动度以改善相关粗大运动功能。相关学者指出，康复训练持续时间往往较枯燥且耗时偏长，患儿极易因畏惧医师或疼痛感产生恐惧与抗拒心理[6]，随之而来的哭闹与不配合将使治疗效果受到一定限制，故加入循序渐进的定量或半定量的康复治疗方案可谓大势所趋。

静态渐进性牵伸技术既往多应用于骨科创伤后关节挛缩，其原理主要通过营造周期性、渐进性的应力松弛环境，将软组织粘弹性与蠕变性能改变[7]，从而达到抗粘连、抗强直及形变塑形的目的。有研究认为，传统徒手牵伸法是关节被动活动训练的重要环节，但其操作力度与准确度往往依赖于康复治疗师主观经验与技术施展，抓握位置不当或施力角度有误可令其他关节活动受到影响[8]，如牵伸远端固定不佳极易引起患儿足弓损坏，导致扁平足或内外翻足，且长期手法牵引将导致康复治疗师本身遭受职业性的上肢关节应力损伤。下肢H反射是脊髓前角运动神经突触在运动纤维活动时直观表现，其反射电位可确切反映出神经元兴奋在传导通路中的活性[9]，与肌肉痉挛性高肌张力相关性良好。本研究中，两组患儿经过治疗后下肢H反射参数均得到显著改善，且观察组改善程度更大，提示静态渐进性牵伸配合康复训练可有效改善痉挛型脑瘫患儿下肢肌群肌张力过高症状。毕玉萍等[10]提出，尽管脑瘫患儿中枢神经在发育期受到不可逆性损伤，但通过蠕变与应力松弛作用纠正其挛缩韧带、肌腱、肌肉和关节可显著优化其结缔组织与胶原蛋白交叉完整性，进而令上级运动神经元自修复机制启动而弱化脊髓单突触反射作用，脊髓灰质内神经元调控作用转归并令神经元缝隙连接趋于闭合，进而令下肢H反射削减，有利于减缓肌肉挛缩。

综上所述，静态渐进性牵伸联合常规康复训练可有效改善痉挛型脑瘫患儿踝关节背屈活动度、粗大运动功能及下肢H反射参数，有利于其预后转 归。