中医综合治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎的临床疗效

李晓玲 赵恒立 宋志超 汪海玥 齐文蓉 杨 峰 张妍研 齐丽丽 卢 瑶

（烟台市中医医院风湿病科，山东烟台 264001）

强直性脊柱炎（ ankylosing spondylitis，AS）起病隐匿，骶髂关节最先受累，发病自下而上，最终导致整个脊柱僵直变形。炎症可累及滑膜和软骨以及肌腱、韧带附着于骨的部位，常引起纤维性和骨性强直[1]，为难治性疾病[2]。本病属于中医学“骨痹”“肾痹”“大偻”“腰痛”等范畴。《证治准绳·腰痛》云: “有风、有湿、有寒、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积、皆标也、肾虚，其本也。”所以肾虚是本病发病的根本，风、寒、湿、热、瘀血等痹阻肢体、经络是标实的表现[3]。西医应用非甾体抗炎药仅在早期可减轻疼痛，但停药易反复，且胃肠损伤大；而DMARDs药物的治疗效果并不理想，且该类药物用药时间长，可能导致的胃肠刺激、造血抑制、肝肾损伤等不良反应亦较多见；虽然临床上生物制剂治疗活动性AS的疗效肯定，可明显改善症状，但价格昂贵。即使能接受，也需排除结核、肝炎及对该药过敏的患者，且用药后感染机率增加，患者需定期排查结核、肝炎等。中医药内服、外治在本病的早期治疗中起效快、价格适中、毒副作用小、疗效显著、患者易于接受等优势逐渐在临床上体现。对于早期肾虚督寒型AS疗效尤为显著。近代医学在诊疗方面贯穿“早诊断、早治疗、注重防护”的理念，中医也提出“上工治未病”，任何疾病的早期治疗都最为关键。本研究旨在探索能早期控制AS的有效方法，为患者减轻病痛的折磨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2016年10月本院收治的61例以典型腰骶部疼痛为主要表现的早期肾虚督寒型AS患者，随机分为对照组（31例）和治疗组（30例）。所有患者均符合1984 年修订的纽约标准条件。

纳入标准：（1）符合西医诊断标准，且为早期确诊患者；（2）符合肾虚督寒中医分型标准；（3）年龄 18 ～ 40 岁；（4）自愿参加临床研究并签署知情同意书；（5）病情处于活动期: 病情活动的判断标准为AS疾病活动性指数（BASDAI）≥ 4，脊柱痛评分≥ 4；（6）未曾使用 DMARDs药物、生物制剂；曾使用非甾体类抗炎药物者，需停药至少2周后可入选。

排除标准：（1）妊娠哺乳期的女性患者；（2）其他血清阴性脊柱关节病；（3）疾病晚期脊柱僵直畸形患者；（4）合并急性眼炎需用激素治疗者；（5）合并心、脑血管病，肝肾及血液系统等严重疾病者。

1.2 方法

根据患者来就诊的时间开始计算，以每4周为一个观察、测量时间。对照组采用口服氯诺昔康分散片和柳氮磺胺吡啶片控制病情。治疗组采用口服氯诺昔康分散片及补肾强督汤内治并联合督灸外治。（1）观察两组治疗4、 8 及12周后疗效比较。（2）观察两组停用氯诺昔康分散片4周后病情变化。

（1）补肾强督汤组成：熟地30 g，补骨脂 20 g，狗脊30 g，鹿角胶 10 g，骨碎补 20 g，杜仲 20 g，淫羊藿 15 g，千年健 15 g，土鳖虫 15 g，苏木 15 g，羌活 15 g，独活 15 g，蜈蚣 2条，制川乌6 g，白芍 20 g，甘草 6 g。水煎服，1剂/d。（2） 氯诺昔康分散片：8 mg（1 片）/次，2 次 /d。（3）柳氮磺胺吡啶片：1.0 g（4粒）/次，2次/d。（4）督灸操作方法：首先，患者裸背俯卧于床上，医生沿大椎穴至腰俞穴处用碘伏自上而下皮肤消毒3 遍；其次，涂抹生姜汁，以局部皮肤湿润为度；然后自上而下均匀撒上督灸粉（麝香、肉桂、斑蝥等药物研粉按比例调用），再敷以桑皮纸，将生姜泥铺于桑皮纸上，在姜泥的上面放置艾柱，让其自行燃灭，灸3 次后移去姜泥，取下桑皮纸，用湿毛巾擦净药泥，待自然起泡。次日在无菌操作下刺破水泡，使泡液自然流出，再以消毒干棉球按压干净，自然结痂、脱落。1次/周，4次为1疗程。

1.3 观察指标

主要指标7项：肿胀，疼痛积分（采用VAS水平视力表测定），附着点压痛积分（0分无痛；1分触按时诉痛；2分按压时出现痛苦表情、畏惧、咧嘴、皱眉或哭喊；3分按压时缩回关节、支撑动作或拒触压），中医症候积分（畏寒肢冷：0分无畏寒肢冷；1分畏寒时作，症状轻浅，持续时间短；2 分症状春夏轻，秋冬重，着衣量较常人为多；3分症状4 季均见，夏日着秋衣；倦怠乏力： 0分无倦怠乏力；1分症状时作，休息后好转；2分症状持续存在，不耐劳作；3分症状持续存在，影响正常工作、生活；四末不温、夜寐欠安、食欲减退、大便稀溏、小便清频、汗出共6个症状，有则计1分，无则记0分），晨僵时间（就诊前3天晨僵的平均时间以分钟为单位），ESR，CRP。次要指标6项：指地距，Schober试验，胸廓活动度，腰椎前屈、后伸及侧屈方向的活动度。

表1 两组治疗前后各测量指标比较（±s）

表1 两组治疗前后各测量指标比较（±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05

组别 n 测量项 治疗前 治疗4周 治疗8周 治疗12周治疗组30 指地距（cm） 30.33±10.91 15.33±9.85* 11.05±7.55* 10.64±5.61*30 Schober试验（cm） 2.02±1.21 3.45±1.77* 4.01±1.15* 5.80±1.03*30 胸廓活动度（cm） 2.26±0.26 2.31±0.22 2.57±0.25 2.57±0.27 30 腰椎前屈活动度（°） 95.0±13.55 75.0±12.86* 70.0±9.36* 65.0±8.30*30 腰椎后伸活动度（°） 10.0±5.55 15.0±6.86* 20.0±6.36* 20.0±7.30*30 腰椎侧屈活动度（°） 17.3±13.55 22.0±10.86* 27.0±8.36* 32.0±5.30*对照组31 指地距（cm） 29.97±11.85 22.33±9.77* 17.12±7.55* 13.64±7.22*31 Schober试验（cm） 2.35±1.31 2.62±1.41* 4.08±1.17* 4.98±1.14*31 胸廓活动度（cm） 2.39±0.29 2.26±0.36 2.55±0.22 2.53±0.26 31 腰椎前屈活动度（°） 95.0±10.55 85.0±9.86* 75.0±9.25* 70.0±7.30*31 腰椎后伸活动度（°） 10.0±5.55 13.34±6.86* 15.0±6.36* 20.0±5.30*31 腰椎侧屈活动度（°） 17.0±10.70 20.34±10.06* 25.0±9.51* 30.0±9.62*

1.4 疾病疗效判定标准

显效：7项主要指标至少4项改善≥70%，或6项次要指标至少4项改善≥70%；有效：7项主要指标至少4项改善≥30%，或6项次要指标至少4项改善≥30%；无效：未达到上述指标或加重。

症候疗效判定标准：显效：中医症候积分减少≥70%；有效：中医症候积分减少≥30%；无效：中医症候积分减少不足30%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者中断与脱落情况

本研究过程中，所有患者均无中断及脱落。

2.2 两组患者治疗前后各测量指标比较

治疗后，治疗组指地距、Schober试验等指标均较治疗前有明显改善；两组胸廓活动度改变情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组腰椎在前屈、后伸及侧屈方向活动度均显著 优于治疗前（P＜0.05），见表1。

氯诺昔康停药4周后，治疗组病情稳定，各测量值无变化；而对照组指地距较停药前略增加，Schober试验较停药前略下降。中医综合治疗组症状缓解更持久（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后各测量指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后各测量指标比较（±s）

注：*表示与对照组比较，P＜0.05

测量项 治疗组 对照组指地距（cm） 10.64±5.61* 15.40±7.20 Schober试验（cm） 5.80±1.03* 4.80±1.00胸廓活动度（cm） 2.57±0.27 2.53±0.26腰椎前屈活动度（°） 65.0±9.30 71.0±7.00腰椎后伸活动度（°） 20.0±7.30 20.0±5.30腰椎侧屈活动度（°） 32.0±5.30 30.0±9.62

2.3 两组患者疾病及中医症候疗效比较

治疗4周后治疗组总有效率为90.00%，显著高于对照组（80.65%，P＜0.05）；治疗8周后治疗组总有效率为93.33%，显著高于对照组（83.87%，P＜0.05）。治疗12周后治疗组总有效率为93.33%，显著高于对照组（87.10%，P＜0.05）。中医综合治疗组起效更快，优势更突出，停非甾体抗炎药后疗效亦稳定，见表3-6。

表3 两组患者治疗4周后疗效比较[例（%）]

表4 两组患者治疗8周后疗效比较[例（%）]

表5 两组患者治疗12周后疗效比较[例（%）]

表6 两组患者停用氯诺昔康分散片4周后疗效比较[例（%）]

2.4 两组患者不良反应发生情况

治疗期间，两组患者均未出现生命体征异常。治疗组未出现胃肠道及肝肾功、血常规异常；对照组出现肝损2 例，胃部不适2例，对症治疗后好转。

3 讨论与结论

AS发病隐匿，病程缠绵，致残率高，西药治疗副作用大、价格昂贵，疗效不佳或难以维持。为提高患者生活、生存质量，经过多年临床研究及实践，发现补肾强督治疗大法，在临床中有较好疗效。李晚桂等研究提出督脉治疗早期强直性脊柱炎，对改善患者的临床症状有很大帮助且与口服柳氮磺吡啶相比，可以更有效地降低血清炎性细胞因子水平[4]。彭征程等研究指出用蠲痹汤联合督灸改善强直性脊柱炎的症状，总有效率为93.3%[5]。张海军等采用益肾通督汤并督灸治疗强直性脊柱炎40例，显著好转13 例，好转20例[6]。本研究采用脏腑经络辨证相结合的学术观点，通过内服补肾强督汤、外用督灸的综合疗法，根据脏腑经络的联属关系，以内服中药调节脏腑功能，外以循经论治的方法散寒除湿[7]。补肾强督汤以补肝肾、强筋骨为主，佐以祛风散寒除湿，温经活血通络。督脉总司人身诸阳，沟通周身经络，在督脉上施灸，可以将药物通过热量的布散，沿经络、腧穴直达病所，不仅可以振奋阳气，鼓动气血运行，还可以祛除寒湿，活血通络，恢复督脉抗病祛邪功能，使经络通、正气盛、邪去而病解。崇桂琴等[8]研究证明督灸能升高脑内神经免疫肽，起到中枢性镇痛作用；王昊等[9]研究发现可以下调病理升高的HLA-B27基因的异常表达，降低骨破坏，控制炎症，平衡紊乱的免疫机能，修复畸形脊柱，调节NK细胞的活性，改善患者的生活质量。高巧霞[10]研究提出督灸联合补肾祛寒化湿中药有助于缓解强直性脊柱炎患者全身症状、体征，降低疾病活动度及提高肢体运动能力，明显下调ESR、CRP和TNF-α、IL-6等炎性因子。

AS主要病机是肾督阳虚，风寒湿邪趁虚而入，导致气滞血瘀、筋脉痹阻，脊柱关节失于濡养，最终骨质受损。所以内服补肾强督汤以补益肝肾、强筋健骨、散寒除湿、活血通络，外用督脉灸疗法通一身阳气，化湿通络、振奋元阳，内外合治，消补兼施，相得益彰。研究表明补肾强督汤联合督灸较西药治疗AS起效快、疗效好、症状改善持久，不良反应少，尤其对于早期患者优势显著，临床上值得更加深入探索、研究。