肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)的更新——2018版解读

邹显伦， 海玉成， 沈亚琪， 胡道予

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常见的肝脏原发恶性肿瘤，在肿瘤性致死原因中排列世界第二[1]。为规范肝脏影像术语、图像采集、征象解释、报告及数据收集，便于影像医师之间、影像医师与临床医师之间以及不同医疗中心之间沟通，美国放射学院(ACR)于2011年首次发布肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)。根据新证据的出现及实践反馈，ACR于2013年、2014年及2017年对LI-RADS进行了更新。2018年，美国肝病研究组织(AASLD)将LI-RADS集成到其2018版HCC临床实践指南中，这体现了LI-RADS及放射医师在HCC诊断中的重要作用[2]。HCC的诊断可在不活检的情况下，通过影像方法建立诊断思路，进而指导治疗。动态增强CT或MRI检查是AASLD推荐无创诊断HCC的方法[2]。为进一步规范统一HCC诊断标准，与AASLD相一致，ACR对2017版CT/MRI LI-RADS(LI-RADS v2017)进行了部分修改及更新，发布了2018版CT/MRI LI-RADS(LI-RADS v2018)[3]。

LI-RADS v2018概述

LI-RADS v2018距前一版本(LI-RADS v2017)时间间隔短，在内容上未做很大修改及更新(图1)。LI-RADS v2018在LI-RADS适用人群、LI-RADS分类、诊断流程、扫描技术要求等方面与LI-RADS v2017一致，而主要对阈值增长的定义以及LR-5的诊断标准进行了修改及更新[3-4]。LI-RADS的适用人群为HCC高危人群，包括肝硬化患者、慢性乙型病毒性肝炎患者和目前或曾诊断为HCC的患者。在LI-RADS v2018中，未经治疗且未经病理证实的异常发现分为以下几类：LR-NC(因图像质量不佳或不完整而不能分类)、LR-1(肯定为良性)、LR-2(可能为良性)、LR-3(中度可能为恶性)、LR-4(可能为HCC)、LR-5(肯定为HCC)、LR-M(可能或肯定为恶性，但HCC影像特征不典型)及LR-TIV(肯定为静脉内肿瘤)。一项Meta分析显示，LR-1为HCC的可能性为0%，LR-2为13%，LR-3为38%，LR-4为74%，LR-5为94%。93%的LR-M为恶性，其中为HCC的可能性为36%[5]。

LI-RADS v2018修改及更新部分

1.修改并简化阈值增长的定义

LI-RADS v2018关于阈值增长的定义为：6个月内病灶大小增长≥50%，这定义与AASLD及器官获取与移植网络(OPTN)关于阈值增长的定义相一致[1]。在LI-RADS v2017中，下列两种情况符合阈值增长：①两年内新发的≥10 mm的异常发现；②6个月以上异常发现的大小增长≥100%。而在LI-RADS v2018中，以上两种情况都不再满足阈值增长标准，而归为亚阈值增长，亚阈值增长是支持恶性的次要征象。阈值增长定义的修改，使一些肝脏异常发现的LI-RADS分类发生变化(图2)。

2.修改并简化LR-5的诊断标准

ACR修改了LR-5的诊断标准，以与AASLD相一致(图1)。在LI-RADS v2017中，直径为10～19 mm，具有非环形强化的异常发现：①若具有非周边廓清征象，且前次超声筛查中可见，则可归类为LR-5us；②若6个月内病灶大小增长≥50%，则归为LR-5g；③若只具备强化包膜征象，则归类为LR-4。LI-RADS v2018删除了LR-5us及LR-5g类别，修改并简化LR-5的诊断标准。直径为10～19 mm，具有非环形强化的异常发现：①若只具备强化包膜征象，则归类为LR-4；②若至少具有非周边廓清或阈值增长中的一个征象，则归类为LR-5(图1、2)。

图1 2018版CT/MRI LI-RADS诊断思路图。

图2 2018版CT/MRI LI-RADS主要修改更新部分。

LI-RADS 是根据主要征象出现的个数进行LI-RADS分类的。“强化包膜”、“非周边廓清”以及“阈值增长”均为判断HCC的主要征象，但对于直径为10～19 mm，具有非环形强化的异常发现，三种主要征象的作用不同：出现强化包膜一种主要征象时，不能归类为LR-5，应归类为LR-4；而出现“非周边廓清”或“阈值增长”中的一种主要征象时，应归类为LR-5。这种差异的出现可能与主要征象的识别率有关。研究表明，不同观察者对动脉期非环状高强化和非周边廓清的诊断一致性为中等至良好，而对包膜的诊断一致性一般至中等[6-7]。进一步明确包膜在HCC诊断中的作用，以及提高包膜的诊断一致性，是未来LI-RADS版本需要解决的问题。

图3 a) 未经治疗异常发现的处理； b) 治疗后异常发现的处理。

3.其他修改更新

除以上两点主要的修改更新内容外，LI-RADS v2018在肝脏异常发现的处理以及LR-M的报告要求等方面进行了修改更新。

肝脏异常发现的处理与其LI-RADS分类密切相关。基于异常发现的分类，LI-RADS给出了推荐的影像检查和间隔时间。不同LI-RADS分类的处理方法在LI-RADS v2017中是以表格形式列出的，LI-RADS v2018将表格形式改为纵向流程图形式(图3)，结构清晰，思路明确，方便诊断医生使用，这种流程图形式的处理方法与AASLD 2018版HCC临床实践指南是一致的[2]。

LR-M是指可能或肯定为恶性，但HCC影像特征不典型的肝脏异常发现。LI-RADS v2018在LR-M的诊断标准方面与LI-RADS v2017一致，而在LR-M的报告要求上进行了更新。在LR-M中，最常见的是肝内胆管细胞癌(iCCA)。在治疗方案及预后上却截然不同。肝移植是HCC的一种有效治疗方式，而对于iCCA患者，肝移植的效果存在争议。因此，准确区分iCCA与HCC对治疗决策的选择及患者预后非常重要。在LI-RADS v2018中，若异常发现的分类为LR-M，影像医师应尽可能报告LR-M的可能病理：iCCA、混合性肝细胞-胆管细胞癌(cHCC-CCA)、HCC、不确定等。此外，LI-RADS v2018也提及了肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)与糖链抗原19-9(CA19-9)在鉴别iCCA与HCC中的价值。AFP明显升高(≥200 ng/mL)，则HCC的可能性很大；AFP中度升高(≥100 ng/mL)，则中度至高度可能为HCC。CA19-9明显升高(≥200 U/mL)，则iCCA的可能性很大；CA19-9中度升高(≥100 U/mL)，则中度至高度可能为iCCA。不同研究者对LR-M进行了研究，研究结果不尽相同[8-11]。一项Meta分析显示，36%的LR-M为HCC[5]。LI-RADS需要不断更新完善，以准确区分HCC与HCC以外的肝脏恶性肿瘤(如iCCA、cHCC-CCA)。

总结及展望

ACR通过修改及更新LI-RADS v2017，使LI-RADS v2018与AASLD 2018版HCC临床实践指南相一致。虽然新版LI-RADS修改及更新的部分不多，但对于某些异常发现，应用LI-RADS v2017与LI-RADS v2018进行分类时，其结果将不同[12]。因此，影像医师必须充分了解LI-RADS v2018修改及更新内容，应用最新版LI-RADS对肝脏异常发现进行分类，规范影像报告，以便于影像医师之间、影像医师与临床医师之间，以及不同医疗中心之间沟通。LI-RADS v2018也存在一些不足，如对治疗后肝脏病灶的评估以及LR-M的诊断标准没有细化完善，次要征象的作用需要进一步探讨，“包膜”征象的观察一致性及其在HCC诊断中的作用有待进一步研究[13-14]。LI-RADS是一个随着知识积累以及实践反馈而不断扩充和完善的动态文件，因此，需要对HCC的影像诊断进行不断研究探索，对2018版CT/MRI LI-RADS进行不断临床实践，以不断完善LI-RADS，更好地满足临床、教育和研究需求。