跟骨截骨联合改良Kidner手术治疗副舟骨源性平足症

蔡杰，屈福锋，徐军奎，李毅，曾秋，姬维娜，梁晓军*

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西安交通大学附属红会医院足踝外科，陕西 西安 710054)

副舟骨是足部常见的副骨，也是人体最大的副骨，属于一种解剖学变异，由不完全融合的次级骨化中心形成[1]，其在人群中的发生率为4%～21%[2-4]。副舟骨可分为3型[5]，其中Ⅱ型为较大的三角形，容易受牵拉或剪切力造成损伤，症状性副舟骨常为此型。尽管目前关于副舟骨与平足的关系尚存争议[6]，但一些研究表示存在副舟骨的患者相对于无副舟骨的患者平均的Pitch角及足弓高度有较明显的降低[7]，并有研究报道认为因副舟骨的存在使胫后肌腱的止点改变，而这一改变使得肌腱的力线发生改变，最终由于肌腱的功能减弱或不全导致平足的发生[8-10]。

副舟骨源性平足症即是指因副舟骨的存在，导致胫后肌腱功能不全而引起的平足畸形，患者临床主要表现为中足内侧突起、疼痛及不同程度的足弓降低、后足外翻畸形。一般早期可行保守治疗(矫形鞋垫、支具等)，保守治疗失败时常需要手术来缓解舟骨内侧疼痛症状，纠正平足畸形。但以往手术方式多是单纯的切除副舟骨或同时重建胫骨后肌腱，并没有结合跟骨截骨，因此术后后足外翻等平足畸形难以矫正。回顾我科自2014年1月至2015年12月收治的副舟骨源性平足患者19例(25足)，予以跟骨内移截骨结合改良Kidner手术治疗获得了满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共19例25足，男7例9足，女12例16足；年龄18～52岁，平均(33.2±9.8)岁。患者均为双足副舟骨，其中单足副舟骨发病13例，双足发病6例。患者主诉跑步或长距离行走后患足内侧疼痛，疼痛常表现为间歇性。查体可见足内侧舟骨粗隆处异常骨性突起，局部皮肤可伴红肿压痛，均伴有不同程度的足弓塌陷、柔韧性的跟骨外翻等平足表现。术前木块实验显示足跟外翻可矫正，患足提踵实验阳性。X线片均显示双侧副舟骨存在，均为Ⅱ型副舟骨。术前MRI显示患者胫后肌腱充血、水肿，胫后肌腱止点完全附着于副舟骨上。患者术前采用Maryland功能评分标准进行评估，平均得分(52.9±5.3)分。所有患者均进行6个月以上的矫形鞋垫、支具、药物等保守治疗无效后，行跟骨内移截骨术联合切除副舟骨重建胫后肌腱止点的改良Kidner手术治疗，手术均由同一医生完成。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，麻醉满意后于患肢大腿上端扎止血带，常规消毒、铺巾、止血带充气，开始手术。先于患侧足跟外侧取长约3 cm的斜行切口，分离暴露跟骨外侧壁，摆锯垂直跟骨与足底呈45°方向截骨。将远端截骨块内移10 mm，截骨处用2枚空心螺钉固定。术中C型臂透视跟骨侧位和轴位X线片评估移位的情况。于内踝尖前下方约2 cm处，以副舟骨突出部为中心，取长约4 cm的内侧弧形切口，分离暴露副舟骨，明确胫后肌腱的骨性止点，清理胫后肌腱止点周围炎性病灶，锐性剥离副舟骨上的胫后肌腱，完整切除副舟骨，咬骨钳咬平舟骨与副舟骨相间的关节面软骨及内侧突起部分，使其与楔骨内侧缘齐平。摆锯于近舟骨内侧缘1 mm处，以水平面为准倾斜45°～60°向跖内侧切出一新鲜骨面，于新鲜骨面处植入4.5 mm的PEEK带线锚钉，然后将胫后肌腱保持一定的张力编织缝合于舟骨上，缝合时尽量将肌腱远端与舟骨周围软组织缝合在一起，以增加固定的效果。冲洗缝合切口，加压包扎后，短腿石膏托将患足固定于内翻位。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，短腿石膏固定6周，6周后拆除石膏托，在支具保护下或者拄拐开始逐渐负重锻炼，术后12个月可完全负重行走。术后定期随访，末次随访拍摄足负重正侧位X线片，并记录Maryland功能评分及VAS疼痛评分。

2 结 果

术后19例患者均获得随访，随访时间14～36个月，平均(23.6±7.1)个月。Maryland功能评分术前为(52.9±5.3)分，末次随访为(92.1±2.1)分，手术前后比较差异有统计学意义(t=40.3，P=0.00)；VAS疼痛评分术前为(3.2±0.6)分，末次随访为(0.7±0.9)分，手术前后比较差异有统计学意义(t=15.5，P=0.00)。负重侧位X线片跟骨倾斜角(Pitch)、跟距角(Kite)及距骨第1跖骨角(Meary's)，负重正位X线片的距舟覆盖角(TCA)、距骨第1跖骨角(T1M1)与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表1)。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无伤口及相关并发症发生。患者术后6个月足部疼痛均消失，平足明显改善。

表1 术前及末次随访所测相关角度比较

典型病例为一名33岁男性患者，右足内侧疼痛3年，加重伴内侧足弓降低、后足外翻1年。入院行负重位X线片检查示Ⅱ型副舟骨，T1M1：11.4°，TCA：17.8°，Meary's：11.2°，Kite：32.8°，Pitch：17°，后足外翻畸形，诊断为右足副舟骨源性平足症。行副舟骨切除并用带线锚钉重建胫后肌腱止点手术。术后6个月患者疼痛消失，负重位X线片示副舟骨消失，T1M1：6.7°，TCA：10.2°，Meary's：5.1°，Kite：37.5°，Pitch：24.6°，后足外翻畸形均较术前有明显改善。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前足负重正位X线片示Ⅱ型副舟骨伴前足外展 图2 术前后足Saltzman位力线片示后足外翻畸形

图4 术后足负重正位X线片示副舟骨消失，前足外展矫正 图5 后足Saltzman位力线片示后足外翻矫正明显

图6 足负重侧位X线片示足弓恢复良好

3 讨 论

3.1 跟骨内移截骨术的优点 柔韧性平足其手术方式多样，包括跟骨内移截骨术、外侧柱延长术、胫后肌腱清理重建手术等。外侧柱延长均可对胫后肌腱功能不全、后足外翻、前足外展及内侧纵弓塌陷提供有效矫正[11]，但是常并发跟骰关节炎、矫正过度、足外侧柱疼痛及第五跖骨应力骨折等风险[12-13]。跟骨内移截骨被认为是一种安全有效的术式，尤其对于后足外翻的柔韧性平足患者，可矫正后足外翻，让跟骨及跟腱力线恢复，同时保护内侧转移的肌腱[14]。副舟骨源性平足需在纠正平足的同时处理副舟骨及胫后肌腱止点。

3.2 改良Kidner手术的优点 关于副舟骨的手术方式主要包括Kidner手术、改良的Kidner手术、单纯切除及改良切除术、经皮钻孔术、融合内固定手术等。有文献总结认为当合并平足时应行Kidner手术或改良的Kidner手术，当不合并平足或副舟骨较小时应行单纯切除或改良切除术，副舟骨较大时应行经皮钻孔术或者融合内固定手术[15]。改良的Kidner术是在传统的Kidner手术(切除副舟骨后重建胫后肌腱)的基础上运用带线锚钉、界面螺钉、肌腱缝线等内固定材料固定胫后肌腱，从而避免了传统固定方式对舟骨的破坏。运用改良Kidner手术联合平足手术已有报道，其中运用带线锚钉的改良Kidner手术运用较多，Kim等[16]运用3C截骨联合改良Kidner手术治疗严重平足伴症状性副舟骨患者，术中用带线铆钉重建胫后肌腱止点，13例21足中临床及影像学均获得了明显改善，仅1例出现后足外翻过度矫正；Garras等[17]结合距下制动术与改良Kidner手术(带线锚钉)，治疗疼痛性副舟骨伴平足患者20例23足，术后平均随访53.9个月，术后患者临床及影像学效果明显，19例患者随访结果满意。但是目前跟骨内移截骨联合改良Kidner手术治疗副舟骨源性平足症的报道甚少。

3.3 跟骨内移截骨联合改良Kidner手术的优点 本研究中采用的跟骨内移截骨联合改良的Kidner手术，不仅可以有效的矫正平足畸形，同时还可以处理症状性副舟骨，重建胫后肌腱止点，缓解疼痛症状。Cao等[18]运用跟骨内移截骨及副舟骨切除胫后肌腱重建，治疗柔韧性平足伴症状性副舟骨的患者16例共21足，随访长达48个月，取得了满意的结果，术后患者后足外翻畸形明显矫正，末次随访美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分为(90.8±1.4)分较术前(53.3±6.5)分明显改善，影像学结果显示足弓高度、距骨跖骨角、跟骨倾斜角及跟骨距骨角均较术前获得了明显改善，无相关并发症出现，术后6个月患者疼痛消失。本研究中我们运用了类似技术也获得了满意的临床及影像学结果，固定方式选用PEEK带线铆钉，从而避免了舟骨隧道对舟骨的破坏，带线锚钉可以把胫后肌腱牢固的固定在舟骨跖内侧上，还可以使肌腱与新鲜的舟骨表面有良好接触，使舟骨与肌腱愈合良好。同时将肌腱转位于跖内侧，可避免转位的胫后肌腱束缝合在内侧纵弓的顶点时张力过高、固定不牢等情况。

3.4 跟骨内移截骨联合改良Kidner手术的局限性 本研究也存在一些局限性：第一，样本量较少，不具有临床概括性；第二，本文为回顾性研究，可能存在一些影响手术结果的偏倚；第三，是否需要同时矫正平足畸形尚不明确，因为也有不少单纯行舟骨切除或Kidner手术及改良手术治疗此类患者的报道也获得了较好的疗效[19-20]，未来还需要进行大样本量的前瞻、对照研究。

综上所述，柔韧性的副舟骨源性平足伴有后足外翻者，选用跟骨内移截骨联合改良Kidner手术治疗，是一种安全、有效、并发症少的手术方法，术后平足畸形矫正明显，患者疼痛缓解，临床及影像学随访结果均获得明显改善。