中药围方配合化疗治疗结直肠癌的思路与方法探讨

徐立群 张荣华

摘要：结直肠癌的发生早中期与脾胃关系密切，后期波及于肾，导致五脏虚损。肿瘤属性分为热证、寒证两类，其病理因素涉寒湿、痰火、瘀毒等，具有复杂的病机及证候特点。化疗是结直肠癌的主要治疗手段，化疗方案的选择与肿瘤的寒热属性密切相关。围方具有多脏腑、多靶点效应，根据寒热虚实，在把握主证的前提下，结合结直肠癌的病机及证候特点，将中药围方制成水丸与化疗相结合，相辅相成，贯穿化疗全程。治疗效应，一方面，增强化疗的效果，另一方面减轻化疗的毒副反应及化疗后并发症的发生，从而降低结直肠癌复发及转移的机会，延长生存期，同时提高患者的生活质量。

关键词：结直肠癌;围方;水丸;化疗;思路与方法

中图分类号：R375.3+7 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）07-0021-04

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界第3大恶性肿瘤，其致死率占所有恶性肿瘤的10%。我国近年CRC的发病率不断增高，与世界平均水平相当[1]。结直肠癌属于中医学“脏毒”、肠覃”、“锁肛痔”、“积聚”等范畴，与湿、痰、瘀、毒、火、寒等致病因素及正气亏虚密切相关，且术后致病因素并不随病灶切除而消除[2]。本文针对结直肠癌的病因、病机及证候特点，结合2015版NCCN（National Comprehensive Cancer Network）结直肠癌临床实践指南（中国），将中药围方制成水丸，配合化疗，探讨中西医结合治疗结直肠癌的思路与方法。

1 结直肠癌的病因病机特点

结直肠属于中医大肠范畴，是独立的六腑之一，但与脾胃关系密切，脾虚在结直肠癌的发生中处于根本原因，后期则波及于肾，往往脾肾俱虚，正如《景岳全书·积聚》所言：“盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之”。结直肠癌的发生多因饮食不节，过食肥甘厚味、酒浆或不洁之物，遂致湿热内蕴;或恣食生冷，中阳被遏，寒湿滞肠，均可致脾不健运，致湿热或寒湿毒邪积聚肠内而渐生肿块。《诸病源侯论·积聚痼结候》云：“积聚痼结者，是五脏六腑之气，已积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结者也。若久即成癥”。结直肠癌的病机之本在于脾虚或者脾肾亏虚，病机之标在于痰湿、瘀毒，同时夹热邪或者夹寒邪，正如《灵枢·五变》所言：“人之善病肠中积聚者……则胃肠恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”。此外，气机升降失调是结直肠癌形成的基本病理过程，是引起其整体与局部变化的内在机制。人体气机升降失调致使精、血、津液不能正常运转，湿聚为痰、血停为瘀，從而导致湿、痰、瘀、毒等病理产物蓄积，或夹火或夹寒，积聚停于虚弱之大肠，进一步加重气机运行的失衡，最终导致结直肠癌的发生[3]。

2 结直肠癌的证型分布

结直肠癌总属本虚标实之证，正如明·李中梓《医宗必读·积聚篇》所言：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。早、中期本虚以脾胃虚弱为主，晚期则以多脏器多功能虚损为主。标实以湿、痰、瘀、毒多见，或夹火，或夹寒，其证型分布与肿瘤的分期与化疗方案的选择有密切关系。我们在临床多年观察，总结其常见的证型主要有湿热蕴结、瘀毒内结、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚五种类型，与多数学者的研究成果一致[4-5]。一般而言，结直肠癌早、中期以湿热蕴结、瘀毒内结多见，且二者往往交织而成，并没有明确的界限或者只是所占比例不同，气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚三种证型多见于晚期转移性结直肠癌患者。脾主运化，肾司气化，脾虚运化无力，则必波及于肾，日久致肾之精气匮乏，甚至耗散精气而损他脏，导致五脏俱虚，因此脾肾虚者多为诸损病证。

3 结直肠癌的辨治要点

痰湿、瘀毒贯穿结直肠癌的发生、发展与转移，而痰湿、瘀毒的发生与脾胃的关系最为密切，因此脾胃是结直肠癌治疗的重点，为治本之法，祛湿化痰、散瘀解毒则为治标之法，祛邪的轻重，取决于痰湿、瘀毒的轻重，或以祛湿化痰为主，以祛瘀解毒为辅，反之亦然，同时重建脾胃的气机升降之序，加强脾胃、六腑的运化传导功能。以上是中医药治疗结直肠癌的大法，但在临床实践中，辨别肿瘤夹火或者夹寒则是辨治结直肠癌取得疗效的关键，决定着中医药治法的大方向[6]。明代《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块”。一般而言，直肠癌多夹杂热邪，越接近肛门其热毒越盛，结肠癌则多夹杂寒邪，这是一般规律，部分直肠癌患者，尤其是晚期，亦可见寒证，部分结肠癌患者在发病初期亦可见热毒偏盛或者“寒包火”情形，在临床辨别肿瘤寒热属性仍然以患者的体质及证候特点为主，必要时结合手术时腹盆腔内肠管及肿瘤活体征象[7]。肿瘤夹热邪者以术前腹部扪及包块、腹胀腹痛拒按，里急后重，下迫灼热，大便黏滞恶臭或黏液血便，舌红、苔黄腻，脉滑数为辨治要点。肿瘤夹热邪者多见于肿瘤早、中期。肿瘤夹寒邪者以面色晄白、精神萎靡、语声低怯、口淡不渴、腹痛绵绵，喜温喜按，乏力纳差，大便溏薄或五更泄泻，次数频多，畏寒肢冷，舌淡胖嫩、苔薄白或舌紫黯有瘀斑，脉沉迟、弦或涩为辨治要点。肿瘤夹寒邪者多见于转移性结直肠癌。

4 2015版NCCN结直肠癌指南中化疗方案的选择与中医证治的关系

在NCCN指南中，结直肠癌的化疗模式主要分为3类。第1类，新辅助化疗，即术前化疗。第2类，术后辅助化疗。第3类，转移性结直肠癌的化疗。就目前而言，新辅助化疗及术后辅助化疗，选择最多的化疗方案为FOLFOX（奥沙利铂+左亚叶酸酸钙+5-氟尿嘧啶），对于转移性结直肠癌选择最多的化疗方案为FOLFIRI（伊立替康+左亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）方案。FOLFOX方案核心药物是奥沙利铂，FOLFIRI方案核心药物是伊立替康。这两种药物有什么特点呢？其最大的区别即是二者的寒热属性。一般而言，奥沙利铂属于寒药，伊立替康属于热药，从二者的毒副反应可以表现出来。在使用奥沙利铂化疗的过程中，严禁患者接触冰冷的物体，如铁器或者冷水，大部分患者在完成全部化疗周期后会出现恶寒，指趾麻木、冰凉，感觉减退以及小便清长，大便溏泻等症状，同时伴有舌质淡胖，舌苔滑腻，脉沉迟等证候特点。从中医六淫邪气的角度分析，寒邪伤阳，阳气损伤，尤其四肢末端，则容易出现手脚麻木的症状，恶寒更是阳气损伤的直接表现。在使用伊立替康化疗约4个周期后，多数患者会出现咽干口苦、便秘，皮肤黏膜干燥、潮红等火热症状，患者舌质由淡胖黯渐变至红绛紫，舌体瘦小，脉数等证候特征。另外，在使用伊立替康前如果不予阿托品预处理，患者可能出现剧烈腹泻。在《内经》病机19条中指出，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。伊立替康具有引起剧烈腹泻，类似于热结旁流的毒副反应。从以上临床表现可认为伊立替康属于热药。因此，FOLFOX方案在临床属于偏寒的化疗方案，FOLFIRI方案在临床属于偏热的化疗方案，与中医辨治在理论方面具有异曲同工之效。前文已述，辨别肿瘤夹火或者夹寒是辨治结直肠癌取得疗效的关键，决定着中医药治法的大方向。同理，辨证为热证的结直肠适宜选择FOLFOX方案，辨证为寒证的结直肠癌适宜选择FOLFIRI方案更容易在临床获益，我们的临床观察也证实了这一点。因此，中西理论及临床实践并非完全没有相关，就结直肠癌而言，二者在病理生理及治疗方面具有相似的切入点。

5 围方在结直肠癌化疗中应用思路与方法

围方，相对精方而言，是以药多而繁，药广力缓为特点者，围者包围、围攻之意，临床以丸散剂多见，多适用于病机或者证侯学相对稳定的慢性或者顽固病症。精方，是以药少而精，药专力宏为特点者，多用于急危重症。围方与精方，二者各有其用，在治疗不同疾病，乃至同一种疾病的不同证候阶段各尽其能。一般而言，围方药味较多，一般十几味至三十几味，甚至四、五十味药，多种药物组合，具有多脏器、多靶点、多功能的效应，体现综合治疗，整体调节的特点，同时具有更高的安全性。围方中对于君臣佐使的界定，往往不是按照单味药划分，而是按药物组别划分，功能相似的一组药物相当于一个功能团，如行气功能团，软坚散结、活血化瘀功能团等，从而发挥君臣佐使的作用[8-9]。另外，围方的制定必须遵循中医的整体观念、辨证论治及三因制宜思路，而不是将多味中药进行简单的堆砌，同时因避免将围方固化，针对不同的患者应制定相应的围方，体现围方治疗的个体化。

结直肠癌的发生、发展是一个缓慢的过程，并非单纯的脾虚、脾肾亏虚或者湿、痰、瘀、毒、寒、热互结，其病机及方正 候特点错综复杂，往往是多种情形并存。因此，在治疗方面，必须在治疗主证的情况下，兼顾合并证，甚至兼顾后期将要发生的并发症、后遗症，防患于未然，而围方完全可以实现这一治疗目标。目前，化疗仍然是结直肠癌术前、术后及转移后的主要治疗手段，在临床极少单纯使用中医药治疗结直肠癌。那么，在结直肠癌的化疗过程中如何最有效的使用中药围方，笔者认为可根据结直肠癌的证型及辨治要点，将中药围方制成水丸来结合使用。其理由如下。首先，围方药味众多，使用汤剂，患者往往不能坚持，尤其在化疗的过程中，由于消化系统毒副反应，部分患者根本无法服用中药汤剂，水丸则容易服用并容易坚持。其次，结直肠癌的发生、發展绝对不是一朝一夕，而是一个长期的过程，可将其归于慢性病的范畴，汤剂一般用于病程短、症状明显可以迅速治愈或者好转的疾病，以及危重病的抢救。而对于慢性病，使用丸剂，通过胃的消化吸收，脾的运化转输布散周身，予攻于补，予补于攻，攻补结合，更容易取得临床疗效且不会滋腻碍脾。再次，围方药味众多，一剂中药动辄过百，若涉及贵重药品，则费用更高，长期使用，很多患者在经济上往往不能承受。而水丸具备价廉物美的特点，且便于携带，即使旅行外出亦可轻易携带，有助于提高患者生活质量。

6 验案举隅

患者黄某，男性，67岁，职业：干部，住院号：80988。患者于2016年4月中旬无明显诱因下出现腹部胀闷、隐痛等不适，初起症状尚轻，未予重视。2016年5月初患者自觉腹部不适感较前加重，遂于2016年5月5日至中山大学附属第一医院就诊，行肠镜提示：乙状结肠腺癌（病理号：1603445）。PET-CT提示：①乙状结肠段结节状高代谢病灶，符合结肠癌改变。②灶周系膜及腹膜后未见明显高代谢肿大淋巴结转移征象。2015年5月17日患者在本院胃肠外科在全麻下行乙状结肠癌根治术，术后病理提示：（乙状结肠）腺癌，中分化;浸润肠壁全层;（结肠上、下切缘）未见癌;淋巴结未见癌转移。术后2周，为求进一步治疗入院。

颏下症见：患者精神可，时有腹胀，痞闷不舒，程度时轻时重，纳一般，伴有口苦，小便偏黄，大便硬，间歇有便溏伴肛门灼热，味臭秽，唇色紫暗，舌质红，舌苔黄腻，舌下脉络伴有曲张，脉滑。

患者入院后即制定中西治疗方案。化疗方案：根据2015年NCCN指南采用FOLFOX6方案行术后辅助化疗，共6个周期。中医治疗方案：将中药围方制成水丸，贯穿化疗全程，化疗结束后继续服用3个月。处方：薏苡仁100 g，金银花30 g，紫花地丁15 g，白芷15 g，黄连30 g，干姜10 g，黄芩30 g，法半夏20 g，莪术30 g，熟大黄30 g，九香虫30 g，全蝎30 g，蜈蚣15条、壁虎30 g，当归15 g，三七15 g，生地50 g，葛根30 g，党参30 g，玄参20 g，陈皮15 g，枳实15 g，白芍15 g，白术20 g，茯苓30 g，泽泻15 g，麦芽15 g，谷芽15 g，炙甘草30 g。将上述中药水泛为丸，每次8 g，每日3次，饭后1 h服用，贯穿化疗全程。治疗结束后采用全腹部CT（影像号：66036）扫描：乙状结肠癌术后化疗后改变，吻合口未见异常。盆腔未见明显肿大淋巴结。随访至今，患者未见肿瘤复发及转移，且无明显不适症状。

按：本例患者根据临床表现，结合舌象、脉象，辨证为湿热蕴结，痰瘀互结，脾胃运化失衡，符合早、中期结直肠癌的证型特点。中医治则为清热利湿化痰，祛瘀解毒散结为主，辅以健脾和胃。处方用药思路如下：（1）湿热偏盛，是本例患者最显著的证候特点。湿性重浊、黏滞、趋下，易于结聚体内外，湿热互结，热宜清，湿宜利，故重用薏苡仁、黄连、黄芩、金银花、紫花地丁、白芷、泽泻等加强清热利湿解毒之效。（2）《素问·五脏别论》云：“六腑者传化物而不藏，故实而不能满也”。因此，六腑之气宜通不宜滞，滞则胀满，气机痞塞不通，升降失调致使精、血、津液不能正常运转，湿聚为痰、血停为瘀，从而产生痰、瘀、毒等病理产物蓄积，积聚大肠，遂成癌肿，故用法半夏、壁虎、陈皮、莪术、熟大黄、当归、三七等加强化痰祛瘀之效。（3）结直肠癌的的发生与脾胃的气机升降失调具有密切的关系。脾胃为气机升降之枢纽，居于中焦，脾主运化，胃主受纳，脾宜升则健，胃宜降则和，升降有序则气机条畅，升降功能失调则气机紊乱，气血津液的运化失常，导致痰湿瘀毒互结，因此处方中使用半夏泻心汤寒热并调、辛开苦降，以恢复脾胃气机升降之序。（4）湿热胶结，津液不归正化，热盛伤津，久则必伤津耗液，故用生地、葛根、玄参、白芍加强养阴生津之效。（5）虫类药属于具有独特的生物活性，历代医家都比较重视，如张仲景《伤寒杂病论》，其中运用虫类药的方剂，法度严谨，寓意良深，如下瘀血汤、抵当汤（丸）、大黄虫丸、鳖甲煎丸等，对后世医家具有深远的影响。国医大师朱良春[10-11]认为虫类药的功效主要为攻坚破积、活血祛瘀、通络解毒、补益培本。结直肠癌属于中医“积聚”、“脏毒”范畴，其癌肿的消散使用一般药物常常难以奏效，而配合虫类药的使用，往往有独到疗效。因此在处方中使用全蝎、蜈蚣、壁虎、九香虫等，可进一步加强软坚散结、解毒祛瘀之效，同时具有一定的强健身体之用。此外，化疗方案中主药奥沙利铂具有较强的末梢神经毒性，使用虫类药搜剔通络，有助于预防或减轻末梢神经毒性的发生。（6）脾虚在结直肠癌的发生、发展中具有重要的作用，甚至是根本原因。因此，调理脾胃贯穿结直肠癌的治疗全程。本例患者邪实表现突出，故治疗以驱邪为主，但临证仍然要重视调理脾胃功能，加之患者行术后辅助化疗，亦必然伤及脾胃，因此处方用党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、麦芽、谷芽、炙甘草合六君子汤之意，加强健脾和胃之效，同时鼓舞脾胃生机，补而不滞。

综上所述，将中药围方制成水丸，治疗结直肠癌可贯穿化疗全程，能够增强化疗疗效，减轻化疗毒副反应及并发症的发生，能够提高生活质量，且服药方便，患者依从性好，经济便宜，适合不同层次的患者。推而广之，在其他恶性肿瘤的治疗过程中亦可考虑采用中药围方，水泛为丸，或配合放化疗，或配合靶向治疗，或单独采用中医药治疗恶性肿瘤，具有广阔的应用前景，值得在临床进一步深入研究，切实为患者制定出有效的治疗方案，减少肿瘤复发及转移的发生。

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（收稿日期：2018-03-05）