从温毒理论探讨骨痈疽的病因病机

2018-11-25 10:41李强钱萍
云南中医中药杂志 2018年7期
关键词:病因病机

李强 钱萍

摘要:目的 从温毒理论出发,通过对骨痈疽病因、病机进行探讨。方法 通过历代医家对温毒理论、骨痈疽的病因病机认识,进行比较分析。结果 发现骨痈疽的病因病机与温毒理论有很多相似点:(1)同为温热毒邪致病;(2)具有攻窜流走的性质,可发为四肢,甚至内攻脏腑;(3)蕴结雍滞的临床表现,局部红肿热痛,甚至溃烂、流脓;(4)毒邪留恋、正气不足,不能驱邪外出,有伏而后发的传变可能。结论 根据温毒理论来疗骨痈疽,是具有可行性和现实意义的。但从温毒理论治疗骨痈疽的论述不多,还需要后续的研究,可为骨痈疽的中医治疗另辟蹊径。

关键词:温毒;骨痈疽;病因病机

中图分类号:R681 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2018)07-0014-03

骨痈疽是由化脓性细菌侵入骨、关节,引起感染的骨、关节病变。骨组织的化脓性感染,称为化脓性骨髓炎;关节的化脓性感染,称为化脓性关节炎。这类疾病对病人的生命可造成威胁,预后也不是很好,常常变为慢性疾病,遗留功能障碍,导致残疾。本文从温毒理论探讨骨痈疽的病因病机,发现有很多相似点。故而,根据温毒理论来治疗骨痈疽,是具有可行性和现实意义的。但从温毒理论治疗骨痈疽的论述不多,还需要后续的研究,可为骨痈疽的中医治疗另辟蹊径。

1 温毒的概念

温毒是温病的一个名词,温病是指由感受温邪引起的以发热为主症,多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。温毒既是病名,也是一种病因,是指可以引起具有温热性质,且局部有肿毒特征一类外感热病的病因。也可以说是指六淫邪气蕴蓄不解而形成的属性温热的一类致病因素。

1.1 具有火热之性 《温病条辨·上焦篇》叙述了温毒肿毒特征及其证治,文云:“温毒咽痛喉肿,耳前耳后肿,颊肿,面正赤,或咽不痛,但外肿,甚者耳聋,俗名大头瘟、蛤蟆瘟。”所以,诸多医家把温毒,作为温病中头面肿毒类疾病,如大头瘟、蛤蟆瘟、发颐等疾病的代称。《温证指归·治温毒当于痘疹同参》云:“温毒者天地疵厉之火也。”《时病论·卷一·冬伤于寒春必病温大意》云:“温热成毒,毒即火邪也。”故温毒致病特点不仅有“火热”之象,更有“毒”象,临床多以红肿热痛甚至斑疹、溃烂为主。所以历代医家,把其他温病出现局部的肿痛、溃烂等表现,也称之为温毒。

1.2 攻窜流走 《温病合编·温毒大纲》云:“中物物死,中人人伤。”《诸病源候论·温病诸候》载温毒可内攻脏腑,外窜经络、肌肤、腠理,“其候多端”。《温证指归·诸方》云:“温毒流注无所不至,上干则头痛面肿,注于皮肤则斑疹疮疡,壅于肠胃则毒利脓血,伤于阳明则腮脸肿痛,结于太阴则腹满呕吐,结于少阴则喉痹咽痛,结于厥阴则舌卷囊缩。”诸多医家均认识到,温毒病邪在人体内具有走窜性,上下内外无其不到之处。温毒病邪可内攻脏腑,外窜经络、肌腠,上冲头面,下注宗筋、阴器。

1.3 蕴结壅滞 《治疫全书·附坏证考》云:“一曰温毒。凡伤寒、瘟疫,并各种温病,初感外邪未得解散,留滞经络、肌肉、脏腑,杳无出路,常于颈项、胸胁、腰膝胯胫中,忽然掀肿,或小如李实,或大而覆杯,坚硬红晕,痛如锥刺,畏寒作热,胸闷头昏。”温毒病邪客于脉络,可致局部血脉阻滞,毒瘀互结而形成肿毒特征,局部出现红肿热痛,甚者破溃糜烂。

黄琴[1]认为,温毒的表现形式有两种:一为毒之聚者,此则表现为局部的红肿热痛、溃烂等特殊的征象;一为毒之散者,此则表现为热毒亢盛,充斥气血、表里,故全身症状严重,且发生传变的机会也较多。急性骨痈疽在成脓期和慢性的急发时,多有这样的全身表现。

2 历代医家对骨和关节化脓感染的认识

因其病变深沉,初起皮色不变,漫肿无头,损害以骨骼为主,故古代文献里都称为“疽”或“骨疽”,有时痈疽并提。发生于关节的称为“关节流注”。远在两千多年以前成书的《五十二病方》中就有“骨疽”的记载。《内经》对本病更有较详细的描述,如《靈枢·痈疽》中说:“热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆有余,顾命曰疽”。《灵枢·刺节真邪论》中有“有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并,日以益大,则为骨疽”。这里所说的骨疽,于现代所称的慢性骨髓炎的病理变化相似。到了公元4世纪又出现了“附骨疽”的病名,如成书于该时期的《小品方》中说:“附骨疽以其无头附骨成脓故也”。该书还将附骨疽分为急、慢性两种。公元6世纪初叶,巢元方在《诸病源侯论》中,又提出了“附骨疽”和“附骨痈”两种病名。此后,《备急千金要方》、《外科精义》、《疮疡经验全书》、《疡医准绳》、《外科正宗》、《医宗金鉴·外科心法要诀》等历代医籍中对本病的病因、病理、症状、治疗都有具体论述。

3 骨痈疽病因

3.1 火毒未尽,余毒流注 清代吴谦《医宗金鉴》载:“痈疽原是火毒生”,认为一切火毒之邪是导致痈疽病变的主要原因。疔疮疖肿,或麻疹、伤寒、猩红热等病后,因治理失当,余毒未清,滞留体内,经久不解;或因正气不足,正不胜邪,邪毒内盛,流注筋骨或关节而发病。火毒之邪侵犯肌肉筋骨,郁久化热更盛,导致气血不和,血凝毒聚,终致骨枯肉腐,发为本病。

3.2 外感六淫 隋代巢元方《诸病源候论·附骨疽肿候》云:“附骨疽,亦由体盛热而当风取凉,风冷入于肌肉,与热气相搏,伏结近骨成疽”,认为素体热盛,外感风、寒之邪,与体内热邪相结,而终致附骨疽的发病。元代齐德之《外科精义》则主张:“夫附骨疽者,以其毒气深沉附着于骨也。此疾与贼风相类而不同,人不能辨,治之误矣。盖附骨疽者,夏秋露卧为冷折之,风热伏结,附骨成疽。贼风之候,由风邪之气搏于骨节,故其痛深骨髓,遇寒则痛甚。附骨痈痛而不能转,初按之应骨皮肉微急,洪洪如肥状者是也”,认为附骨疽的发病,是由于夏秋之际,夜卧贪凉,机体为寒邪所侵,与风热之邪相搏于筋骨而引起。明代李梃《医学入门》载:“贼风,因风邪搏于骨髓,故其痛亦彻骨,遇寒则甚”,认为附骨疽是由风邪侵及骨髓而引起。风寒暑湿诸邪,客于肌腠,内注筋骨、关节,经络阻塞,气血凝滞,郁而化热,或与内热相结,蕴热成毒,热毒炽盛,腐烂筋骨。

3.3 筋骨损傷 《景岳全书》记载:“附骨疽一证,近俗呼为贴骨痈。凡疽毒最深而结聚于骨际者,皆可谓之附骨疽。盖此证之因,有劳伤筋骨而残损其脉者”,明确指出筋骨经脉损伤可以导致发病。如为开放性损伤,创口染毒,则毒邪可直窜入骨。若筋骨局部损伤,虽外无创口,必有气滞血瘀,邪毒可乘虚内袭,邪瘀互结,蕴热化脓,腐筋蚀骨,这就是所说的借伤发病。

3.4 七情内伤 忧思郁怒等精神刺激,情志逆乱,脏腑失调,气血生化不足,导致正气内虚,抗病驱邪能力减弱,邪毒不能外散内消,反而深窜入骨。正如张介宾《景岳全书》所云:“盖此证之因,有劳伤筋骨而残损其脉者……有忧思郁怒而留结其气者”,所以,在日常生活中要调畅情志,保持心情舒畅,避免抑郁情绪,以积极的心态调摄,增强抗邪能力。

3.5 饮食不当 或因嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿、辛辣刺激之品,内伤脾胃,湿热火毒内生,流注关节、筋骨而发病;或因纳差食少,食物质量低劣,营养摄入不够,气血生化不足,正虚不能御邪。

3.6 肾虚致病 中医学认为,“肾主骨生髓”“久病及肾”,随着病变发展,必然导致肾虚,而肾主骨,肾虚则骨不固。正如《医林集要》所云:“肾主骨,肾虚则骨冷而为患也。所谓骨疽皆起于肾,亦以其根于此也。故用大附子以补肾气,肾实则骨有生气,而疽不附骨矣”。《医经精义》在论述肾与骨的关系时指出:“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所合也;髓者精之所生也;精足则髓足,髓在骨内,髓足者则骨强”。各种原因导致的肾虚,都会影响精、血、髓生化之源。肾精不足,精血亏虚,精不生髓,骨失髓血濡养,骨枯髓减,邪毒乘虚入筋注骨,发为本病。

上述各种原因,虽可单独引起发病,但多数是几种原因相合而发病。除了感受的温热火毒之邪外,其他病因所致的骨痈疽,也总有“与内热相结”或“郁而发热”的温热类疾病表现。所以骨痈疽在临床上出现的温热类疾病临床表现的一般特征,与温毒相似。

4 骨痈疽病机

疾病的发生都不是一个单一原因,除了外在的病邪侵袭(外因),还有内在的功能失调(内因),最终阴阳失调,发生疾病。骨痈疽的发生及其病理变化与机体的气血、脏腑、经络等功能强弱有密切关系。气血充足,脏腑壮实,经络通畅,则抗病力强,即使发病,其病理害也比较轻;相反,则损害严重,变化迅速。另外还与毒邪的轻重,毒力的大小有关,毒邪重,毒力大的致病力强,机体不能与之抗衡,则发病;相反,则可不发病。本病一旦发生,必致气血壅滞,经络阻塞。在整个病理演变过程中,始终存在着机体正气与病理损害之间的抗争,即正邪相搏。在整个病程中,正气的强弱,主导着整个病理的机转。

临床上,根据其发病情况,分为急性和慢性两类。急性病变的临床表现又可分为3期:初期 初起有短暂的全身不适,倦怠,恶寒发热,继而寒战高热,汗出而热不退,纳差,尿赤,便秘,严重者还会有恶心,呕吐等,脉象洪数,舌苔薄白而又转黄腻之势,患肢剧痛,局部肿胀发红,皮温升高,压痛明显,甚者不可触碰。

成脓期 上述体征明显加剧,全身虚弱,壮热不退,甚者烦躁不安,神昏谵语等,患处局部跳痛,皮肤发亮发红发烫,肿胀明显,压痛明显,脓成可有波动感,脉象可弦细,洪数,舌苔黄厚腻,或焦黄干裂。

溃后 脓成溃破后,疮口流脓,身热和患肢疼痛减轻,全身衰弱征象更明显,神疲体倦,少气无力,形体瘦弱,面色晄白,舌淡苔少,脉象细数。经过进一步的调理治疗,可望痊愈,也有一部分转为慢性病变。

慢性病变的表现以骨组织的增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存,反复化脓,病程缠绵,可有急性发作。全身表现为形体瘦弱,面色晄白,神疲乏力,盗汗或自汗,食欲减退,舌淡苔薄白,脉细弱等脾胃不足,气血两虚,甚者阴阳两虚等症状。

5 小结

总结而言,骨痈疽是以邪毒留据,蚀筋伤骨为病机,具有局部肿痛、溃烂、化腐成脓,甚至扩散全身,也可迁延不愈,伏而后发,伤及筋骨关节的一类疾病。

通过用温毒理论探讨骨痈疽的病因病机,可以发现其具有很多相似点:(1)同为温热毒邪致病;(2)具有攻窜流走的性质,可发为四肢,甚至内攻脏腑;(3)蕴结壅滞的临床表现,局部红肿热痛,甚至溃烂、流脓;(4)毒邪留恋、正气不足,不能驱邪外出,有伏而后发的传变可能。所以,用温毒理论来指导骨痈疽的治疗,是具有理论根据和现实意义的,可是,这方面的研究有待完善,后期需要在临床实践中通过确定证型、辨证论治、临床疗效来进行验证。

参考文献:

[1]黄琴.温病概念刍议.四川中医[J].1996,14(12):7。

(收稿日期:2018-04-03)

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