从温毒理论探讨骨痈疽的病因病机

李强 钱萍

摘要：目的 从温毒理论出发，通过对骨痈疽病因、病机进行探讨。方法 通过历代医家对温毒理论、骨痈疽的病因病机认识，进行比较分析。结果 发现骨痈疽的病因病机与温毒理论有很多相似点：（1）同为温热毒邪致病;（2）具有攻窜流走的性质，可发为四肢，甚至内攻脏腑;（3）蕴结雍滞的临床表现，局部红肿热痛，甚至溃烂、流脓;（4）毒邪留恋、正气不足，不能驱邪外出，有伏而后发的传变可能。结论 根据温毒理论来疗骨痈疽，是具有可行性和现实意义的。但从温毒理论治疗骨痈疽的论述不多，还需要后续的研究，可为骨痈疽的中医治疗另辟蹊径。

关键词：温毒;骨痈疽;病因病机

中图分类号：R681 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）07-0014-03

骨痈疽是由化脓性细菌侵入骨、关节，引起感染的骨、关节病变。骨组织的化脓性感染，称为化脓性骨髓炎;关节的化脓性感染，称为化脓性关节炎。这类疾病对病人的生命可造成威胁，预后也不是很好，常常变为慢性疾病，遗留功能障碍，导致残疾。本文从温毒理论探讨骨痈疽的病因病机，发现有很多相似点。故而，根据温毒理论来治疗骨痈疽，是具有可行性和现实意义的。但从温毒理论治疗骨痈疽的论述不多，还需要后续的研究，可为骨痈疽的中医治疗另辟蹊径。

1 温毒的概念

温毒是温病的一个名词，温病是指由感受温邪引起的以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。温毒既是病名，也是一种病因，是指可以引起具有温热性质，且局部有肿毒特征一类外感热病的病因。也可以说是指六淫邪气蕴蓄不解而形成的属性温热的一类致病因素。

1.1 具有火热之性 《温病条辨·上焦篇》叙述了温毒肿毒特征及其证治，文云：“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或咽不痛，但外肿，甚者耳聋，俗名大头瘟、蛤蟆瘟。”所以，诸多医家把温毒，作为温病中头面肿毒类疾病，如大头瘟、蛤蟆瘟、发颐等疾病的代称。《温证指归·治温毒当于痘疹同参》云：“温毒者天地疵厉之火也。”《时病论·卷一·冬伤于寒春必病温大意》云：“温热成毒，毒即火邪也。”故温毒致病特点不仅有“火热”之象，更有“毒”象，临床多以红肿热痛甚至斑疹、溃烂为主。所以历代医家，把其他温病出现局部的肿痛、溃烂等表现，也称之为温毒。

1.2 攻窜流走 《温病合编·温毒大纲》云：“中物物死，中人人伤。”《诸病源候论·温病诸候》载温毒可内攻脏腑，外窜经络、肌肤、腠理，“其候多端”。《温证指归·诸方》云：“温毒流注无所不至，上干则头痛面肿，注于皮肤则斑疹疮疡，壅于肠胃则毒利脓血，伤于阳明则腮脸肿痛，结于太阴则腹满呕吐，结于少阴则喉痹咽痛，结于厥阴则舌卷囊缩。”诸多医家均认识到，温毒病邪在人体内具有走窜性，上下内外无其不到之处。温毒病邪可内攻脏腑，外窜经络、肌腠，上冲头面，下注宗筋、阴器。

1.3 蕴结壅滞 《治疫全书·附坏证考》云：“一曰温毒。凡伤寒、瘟疫，并各种温病，初感外邪未得解散，留滞经络、肌肉、脏腑，杳无出路，常于颈项、胸胁、腰膝胯胫中，忽然掀肿，或小如李实，或大而覆杯，坚硬红晕，痛如锥刺，畏寒作热，胸闷头昏。”温毒病邪客于脉络，可致局部血脉阻滞，毒瘀互结而形成肿毒特征，局部出现红肿热痛，甚者破溃糜烂。

黄琴[1]认为，温毒的表现形式有两种：一为毒之聚者，此则表现为局部的红肿热痛、溃烂等特殊的征象;一为毒之散者，此则表现为热毒亢盛，充斥气血、表里，故全身症状严重，且发生传变的机会也较多。急性骨痈疽在成脓期和慢性的急发时，多有这样的全身表现。

2 历代医家对骨和关节化脓感染的认识

因其病变深沉，初起皮色不变，漫肿无头，损害以骨骼为主，故古代文献里都称为“疽”或“骨疽”，有时痈疽并提。发生于关节的称为“关节流注”。远在两千多年以前成书的《五十二病方》中就有“骨疽”的记载。《内经》对本病更有较详细的描述，如《靈枢·痈疽》中说：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆有余，顾命曰疽”。《灵枢·刺节真邪论》中有“有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽”。这里所说的骨疽，于现代所称的慢性骨髓炎的病理变化相似。到了公元4世纪又出现了“附骨疽”的病名，如成书于该时期的《小品方》中说：“附骨疽以其无头附骨成脓故也”。该书还将附骨疽分为急、慢性两种。公元6世纪初叶，巢元方在《诸病源侯论》中，又提出了“附骨疽”和“附骨痈”两种病名。此后，《备急千金要方》、《外科精义》、《疮疡经验全书》、《疡医准绳》、《外科正宗》、《医宗金鉴·外科心法要诀》等历代医籍中对本病的病因、病理、症状、治疗都有具体论述。

3 骨痈疽病因

3.1 火毒未尽，余毒流注 清代吴谦《医宗金鉴》载：“痈疽原是火毒生”，认为一切火毒之邪是导致痈疽病变的主要原因。疔疮疖肿，或麻疹、伤寒、猩红热等病后，因治理失当，余毒未清，滞留体内，经久不解;或因正气不足，正不胜邪，邪毒内盛，流注筋骨或关节而发病。火毒之邪侵犯肌肉筋骨，郁久化热更盛，导致气血不和，血凝毒聚，终致骨枯肉腐，发为本病。

3.2 外感六淫 隋代巢元方《诸病源候论·附骨疽肿候》云：“附骨疽，亦由体盛热而当风取凉，风冷入于肌肉，与热气相搏，伏结近骨成疽”，认为素体热盛，外感风、寒之邪，与体内热邪相结，而终致附骨疽的发病。元代齐德之《外科精义》则主张：“夫附骨疽者，以其毒气深沉附着于骨也。此疾与贼风相类而不同，人不能辨，治之误矣。盖附骨疽者，夏秋露卧为冷折之，风热伏结，附骨成疽。贼风之候，由风邪之气搏于骨节，故其痛深骨髓，遇寒则痛甚。附骨痈痛而不能转，初按之应骨皮肉微急，洪洪如肥状者是也”，认为附骨疽的发病，是由于夏秋之际，夜卧贪凉，机体为寒邪所侵，与风热之邪相搏于筋骨而引起。明代李梃《医学入门》载：“贼风，因风邪搏于骨髓，故其痛亦彻骨，遇寒则甚”，认为附骨疽是由风邪侵及骨髓而引起。风寒暑湿诸邪，客于肌腠，内注筋骨、关节，经络阻塞，气血凝滞，郁而化热，或与内热相结，蕴热成毒，热毒炽盛，腐烂筋骨。

3.3 筋骨损傷 《景岳全书》记载：“附骨疽一证，近俗呼为贴骨痈。凡疽毒最深而结聚于骨际者，皆可谓之附骨疽。盖此证之因，有劳伤筋骨而残损其脉者”，明确指出筋骨经脉损伤可以导致发病。如为开放性损伤，创口染毒，则毒邪可直窜入骨。若筋骨局部损伤，虽外无创口，必有气滞血瘀，邪毒可乘虚内袭，邪瘀互结，蕴热化脓，腐筋蚀骨，这就是所说的借伤发病。

3.4 七情内伤 忧思郁怒等精神刺激，情志逆乱，脏腑失调，气血生化不足，导致正气内虚，抗病驱邪能力减弱，邪毒不能外散内消，反而深窜入骨。正如张介宾《景岳全书》所云：“盖此证之因，有劳伤筋骨而残损其脉者……有忧思郁怒而留结其气者”，所以，在日常生活中要调畅情志，保持心情舒畅，避免抑郁情绪，以积极的心态调摄，增强抗邪能力。

3.5 饮食不当 或因嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿、辛辣刺激之品，内伤脾胃，湿热火毒内生，流注关节、筋骨而发病;或因纳差食少，食物质量低劣，营养摄入不够，气血生化不足，正虚不能御邪。

3.6 肾虚致病 中医学认为，“肾主骨生髓”“久病及肾”，随着病变发展，必然导致肾虚，而肾主骨，肾虚则骨不固。正如《医林集要》所云：“肾主骨，肾虚则骨冷而为患也。所谓骨疽皆起于肾，亦以其根于此也。故用大附子以补肾气，肾实则骨有生气，而疽不附骨矣”。《医经精义》在论述肾与骨的关系时指出：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也;髓者精之所生也;精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强”。各种原因导致的肾虚，都会影响精、血、髓生化之源。肾精不足，精血亏虚，精不生髓，骨失髓血濡养，骨枯髓减，邪毒乘虚入筋注骨，发为本病。

上述各种原因，虽可单独引起发病，但多数是几种原因相合而发病。除了感受的温热火毒之邪外，其他病因所致的骨痈疽，也总有“与内热相结”或“郁而发热”的温热类疾病表现。所以骨痈疽在临床上出现的温热类疾病临床表现的一般特征，与温毒相似。

4 骨痈疽病机

疾病的发生都不是一个单一原因，除了外在的病邪侵袭（外因），还有内在的功能失调（内因），最终阴阳失调，发生疾病。骨痈疽的发生及其病理变化与机体的气血、脏腑、经络等功能强弱有密切关系。气血充足，脏腑壮实，经络通畅，则抗病力强，即使发病，其病理害也比较轻;相反，则损害严重，变化迅速。另外还与毒邪的轻重，毒力的大小有关，毒邪重，毒力大的致病力强，机体不能与之抗衡，则发病;相反，则可不发病。本病一旦发生，必致气血壅滞，经络阻塞。在整个病理演变过程中，始终存在着机体正气与病理损害之间的抗争，即正邪相搏。在整个病程中，正气的强弱，主导着整个病理的机转。

临床上，根据其发病情况，分为急性和慢性两类。急性病变的临床表现又可分为3期：初期 初起有短暂的全身不适，倦怠，恶寒发热，继而寒战高热，汗出而热不退，纳差，尿赤，便秘，严重者还会有恶心，呕吐等，脉象洪数，舌苔薄白而又转黄腻之势，患肢剧痛，局部肿胀发红，皮温升高，压痛明显，甚者不可触碰。

成脓期 上述体征明显加剧，全身虚弱，壮热不退，甚者烦躁不安，神昏谵语等，患处局部跳痛，皮肤发亮发红发烫，肿胀明显，压痛明显，脓成可有波动感，脉象可弦细，洪数，舌苔黄厚腻，或焦黄干裂。

溃后 脓成溃破后，疮口流脓，身热和患肢疼痛减轻，全身衰弱征象更明显，神疲体倦，少气无力，形体瘦弱，面色晄白，舌淡苔少，脉象细数。经过进一步的调理治疗，可望痊愈，也有一部分转为慢性病变。

慢性病变的表现以骨组织的增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，病程缠绵，可有急性发作。全身表现为形体瘦弱，面色晄白，神疲乏力，盗汗或自汗，食欲减退，舌淡苔薄白，脉细弱等脾胃不足，气血两虚，甚者阴阳两虚等症状。

5 小结

总结而言，骨痈疽是以邪毒留据，蚀筋伤骨为病机，具有局部肿痛、溃烂、化腐成脓，甚至扩散全身，也可迁延不愈，伏而后发，伤及筋骨关节的一类疾病。

通过用温毒理论探讨骨痈疽的病因病机，可以发现其具有很多相似点：（1）同为温热毒邪致病;（2）具有攻窜流走的性质，可发为四肢，甚至内攻脏腑;（3）蕴结壅滞的临床表现，局部红肿热痛，甚至溃烂、流脓;（4）毒邪留恋、正气不足，不能驱邪外出，有伏而后发的传变可能。所以，用温毒理论来指导骨痈疽的治疗，是具有理论根据和现实意义的，可是，这方面的研究有待完善，后期需要在临床实践中通过确定证型、辨证论治、临床疗效来进行验证。

参考文献：

[1]黄琴.温病概念刍议.四川中医[J].1996，14（12）：7。

（收稿日期：2018-04-03）