基于情志致病探讨郁怒情志与慢性软组织损伤的相关性

向勇 王春林 董有康 田启东

摘要：慢性软组织损伤属于中醫“慢性筋伤”范畴，为肝所主，目前很多观点认为慢性软组织损伤疾病主要原因跟办公室工作久坐劳累，缺乏锻炼有密切关系，而经常忽略情志因素对慢性软组织损伤的影响，情志因素是引起疾病的重要因素，基于“怒伤肝-肝主疏泄-肝主筋”中医基础理论，来探讨“郁怒”情志与慢性软组织损伤发病的相关性，先将这一认识分析如下。

关键词：怒伤肝;肝主疏泄;肝主筋;郁怒;慢性软组织损伤

中图分类号：R274.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）07-0017-04

1 肝主疏泄

1.1 肝主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，主筋，以血为体，以气为用，体阴而用阳，集阴阳气血于一身，成为阴阳统一之体 肝为风木之脏，在《素问·五运行大论》有记载“东方生风，风生木……在藏为肝。”“疏泄”有疏通、发散之义，第一次将“疏泄”作为肝的功能提出来的，是元·朱丹溪的《格致余论·阳有余阴不足论》记载“主闭藏者肾也，疏泄者肝也……”。《黄帝内经》，《素问·五常政大论》记载“发生之纪，是谓启陈，上疏泄，苍气达，阳和布美，阴气乃随，生气淳化，万物以荣”。关于肝主疏泄的功能在普通高校教育中医药类规划教材《中医基础理论中》记载[1]：“肝主疏泄是指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用，肝主疏泄功能主要有一下几个方面：调畅气机、促进血液运行;调畅情志;促进脾胃运化;分泌排泄胆汁;疏利三焦水道;影响男子泄精及女子的排卵行经等方面。”在历代医家和现代研究中，中医“肝脏”并非解剖意义的“肝脏”，它涉及了神经，循环，消化、内分泌、生殖等系统，甚至把把中医的脏看成一个信息控制系统[2]，认为动机和情绪中枢大脑边缘系统为肝主疏泄的调控中枢;下丘脑-脑干-自主神经通路和交感-肾上腺髓质通路是其信息通路;平滑肌系统是肝主疏泄功能得以实现的效应器，其通过舒缩运动引起气血津液分布的变化而使肝能疏泄，又通过感觉传入系统将这种变化传入边缘系统进行反馈调节;肾上腺皮质激素对肝主疏泄功能的维持和变化有重要的调节作用[3]。

1.2 肝失疏泄 在病理方面，精神刺激，情志抑郁不畅，或病久不愈而因病致郁，或他脏之病理影响于肝等，均可使肝失疏泄，一旦肝失疏泄，气机不畅，气血不和，经络阻滞，脏腑组织机能活动异常，同时也常常会累及他脏，形成肝气乘脾犯胃、刑金肺、冲心、及肾等各种复杂的脏腑病变。故沈金鳌《杂病源流犀烛》记载“肝……，若亢与衰，则能为诸脏之残贼。”说明“肝为五脏之贼”。肝失疏泄形成肝气郁结，其发展趋势在普通高校教育中医药类规划教材《中医基础理论中》记载有以下四个方面：①、气滞血瘀，肝气郁结，气机阻滞，则血行不畅，必然导致血瘀，表现为胁肋刺痛、症积肿块、舌青紫或瘀点瘀斑等。影响冲任二脉，则冲任失调，可见妇女月经不调、痛经、闭经或经血有块等;②、痰气郁结。气郁生痰，痰与气结，阻于咽喉，则为梅核气;积聚于颈部则为瘿瘤等。③、气郁化火。气有余便是火，肝气郁结，久而化火，形成气火逆于上的肝火上炎之候。④、犯脾克胃。肝气郁而不达，或气滞转化为横逆，均可影响脾胃之纳运，形成兼有呕吐、嗳气、脘胁胀痛等肝气犯胃和兼有腹胀肠鸣、腹痛泄泻、大便不爽等肝气犯脾之候。

综上，肝作为主疏泄、调畅人体气机的脏器，在五脏中占有举足轻重的地位，如果肝失疏泄则气机紊乱，脏腑功能失调，诸病丛生。中医肝病涉及到临床各科，多达几十种疾病，因而有“肝病十居六七”、“肝病贼五脏”之说。

2 肝主筋

2.1 “筋”的概念 “筋”，《说文解字》作 “肉之力也”，《释名》作“筋，力也。肉中之力，气之元也，靳固于身形也”。可见筋是指代具有力量，能发挥束骨、利机关、保护周身的筋肉组织的总称。有关其功能的记载散见于 《黄帝内经》中，如 “诸筋者皆属于节”，“宗筋主束骨而利机关”，“经筋”是十二经脉的附属部分，是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系。经筋具有联络四肢百骸、主司关节运动的作用。明·张介宾提出“筋属木，其华在爪，故十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面，此人身经筋之大略也。"陈佳丽等[4]认为经筋通过有规律的密集分布，强有力的联结与联系，使肢体呈现出网络、层次、框架结构，基本将人体网织成一个立体式的结构。尤其是关节部，呈现出经筋的三维立体建构，经筋在循行过程中还在腕、肘、肩、颈、腋、股、膊、膝、腘、踝、踵等关节骨骼处结聚。各经筋的结聚处、起止点，其实就是以肌腱等组织为主组成的条状、束状、片状、爪状结构。如足太阴 经筋 “其内者，著于脊”。

2.2 肝主筋 “肝主筋”见于《灵枢·九针论》。肝主全身筋膜，与肢体运动有关。肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”《素问·六节脏象论》：“肝者……其充在筋。”《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝之气血亏虚，筋膜失养，则筋力不健，运动不利。筋膜病变多与肝有关。如筋痿不用，可见于肝阴不足;筋脉拘挛抽搐。衷敬柏[5]认为要保持“筋”的运动功能正常，一要有动力，二要筋柔顺，动力由肝气提供，而柔顺则为肝血的作用。《素问·平人气象论》记载“藏真散于肝，肝藏筋膜之气也”，说明肝气充足才能淫气于筋，肝血充盈才能养筋，全身筋膜得到肝血滋养才能运动灵活，而一旦肝气衰，不能养筋则筋不能动，如《素问·上古天真论》记载“七八，肝气衰，筋不能动。”如《素问·血气形志》记载“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩、醪药。”

3 郁怒情志

中医学早就《黄帝内经》就有情志致病的记载，《素问·阴阳应象大论》记载：“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧悲伤肺，惊恐伤肾”。中医认为五志（分别是怒、喜、思、悲忧、恐）与五脏（分别是肝、心、脾、肺、肾）相连，五志过极会影响其所对应的脏器的功能。如“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”、“肝气虚则恐，实则怒”、“怒伤肝”等等。作为中医病因学的“七情”概念，首见于宋代陈言的《三因极一病证方论》，主要指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种心理病因。杨巧芳[6]通过研究七情在情志病因相关医案中的总体分布规律，发现在七情病因相关病例中尤以“怒”例数最多，“思”、“凉恐”次之，“忧”、悲”例数最少见表，充分说明怒在七情致病中的重要位置，这也是怒志被医家研究最多的原因之一。情志致病则易伤肝脏，正如王孟英所说“七情之病，必从肝起”。乔明琦也提出“多情交织，共同致病，首先伤肝”的情志致病学说，认为“一般情形下，形成情志刺激的社会事件是多因素的组合，人们产生情志反应体验到的是多种复杂情感，多种情志的冲突交织是情志刺激致病的主要方式，情志刺激影响脏腑功能首先伤及肝脏疏泄功能，导致疏泄失常而发病”[7]。

“怒”字说文里解释“恚也”。“怒”心上有奴，意为，心中有受支配，役使，压迫，剥削的感觉，因为不满被别人压迫而发怒的感觉，心跳加速，呼吸急促，心里犹如水管一样被堵住不舒畅的感觉，想要得到发泄的感觉。“郁怒”是指郁积的怒气，通俗的讲就是“生闷气”，随着社会的快速进步，人类物质文明的高度发展，人类的精神文明的发展跟不上物质文明发展的速度，所以现代社会就出现普遍的的一个忧郁状态，如就业、教育、家庭、婚姻等压力带来的各种忧郁，严重影响我们的工作和生活。《内经》里提及到“怒易伤肝”，郁怒情志引起肝失疏泄，肝失疏泄引起气滞血瘀，气机阻滞，则血行不畅，经络不通，不通则通，而引起经筋痹病。 郁怒情志引起肝气郁结，肝血运行不畅，导致“筋”失所养，则“筋”不能动，引起“筋伤”。慢性软组织损伤属于祖国医学“慢性筋伤”的范畴，中医学把除“骨骼”以外的软组织都称作“筋”。也就是说，四肢和躯干部位的软组织损伤统称为“筋伤”。

综上所述，从中医基础理论分析，“郁怒”情志引起肝失疏泄，“筋”失所养而引起“筋伤”，也就是现代医学的慢性软组织损伤疾病。

4 郁怒与慢性软组织损伤发病的相关性

4.1 慢性软组织损伤的发病相关因素分析 慢性软组织属于中医学里的慢性“筋”的范畴，慢性软组织损伤是长时期逐渐形成的，短期内不易观察到，待症状明显时，已经出现了器质性改变，因慢性软组织损伤发病广泛，治疗困难，以至于联合国卫生组织把它列为目前世界上三大类疑难病（癌症、心脑血管病、慢性软组织损伤）之一。慢性软组织损伤[8]是指患者只要有头、颈、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸胀、麻木、冷热异常等症状，无论疼痛等症有无放射，又可排除其他系统性疾病、传染性疾病和肿瘤，均可诊断为某某部位慢性软组织损害。包括临床上颈椎病、腰椎间突出症、肩周炎、慢性腰肌劳损、筋膜炎等等。随着社会的快速进步，人类物质文明的高度发展，人类的精神文明的发展跟不上物质文明发展的速度，所以现代社会就出现普遍的的一个焦虑忧郁状态，如就业、教育、家庭、婚姻等压力带来的各种忧虑焦虑，严重影响我们的工作和生活，而目前我国慢性软组织损伤疾病的发病率呈逐年上升的趨势，且发病年龄有年轻化的趋势[9]。颈椎的发病相关因素主要分析有：高枕睡眠;长期使用电脑;长期伏案工作;缺乏体育锻炼;发病前颈部劳累病史;长时间使用手机;需要经常驾车;工作中经常重复某一固定动作;睡眠枕头过低等[10-12]。腰椎间盘突出症的发病因素有研究发现：包括患者体质量指数、持续坐位时间、腰部损伤史及弯腰程度[13-15]。肩周炎的发病因素主要有，一是退变，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素;二是损伤，如肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等，或由于长期过度活动，姿势不良等所产生慢性致伤力是主要的激发因素，或由于上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连[16-17]。

综上，目前关于慢性软组织的发病因素主要研究集中在一下几方面：一是骨关节家软组织的退变;而是劳损包括长期使用电脑、长期伏案工作、久坐、姿势不当等;三是缺乏锻炼;四是不良生活习惯。

4.2 “郁怒”情志与慢性软组织发病关系 随着社会节奏的加快，很多研究证实了，“郁怒”情志与慢性软损伤疾病密切相关，有研究结果表明，40%～60%的颈椎病患者有神经衰弱综合征及神经精神方面表现，患者心理越紧张、情绪不稳定、顾虑重重，可使颈部肌肉紧张，血管收缩加剧，疼痛明显，导致症状加重，而治疗效果不明显，又加重了患者的心理负担，造成了恶性循环[18]，姚雄等[19]应用SAS及SDS 对120例颈椎病患者调查发现，抑郁症状的发生率分别为79.17%。还有学者通过对颈椎病患者疾病不确定感与焦虑、抑郁相关性调查分析，结果表明：38例颈椎病患者具有轻-中度抑郁23例（60.53%）[20]，与国内其他学者报道相符[21-22]。贺瑞丽用焦虑自评量表（SAS）对83例肩周炎病人焦虑状态进行测评。结果抑郁、焦虑是肩周炎病人的主要心理状态，不同年龄、性别及文化程度的病人焦虑状态不同，小于50岁中年人、文化程度高者其焦虑严重[23]。陈龙梅等人研究发现腰椎间盘突出症患者的抑郁、焦虑发生率很高[24-25]。

5 小结

总之，“慢性软组织损伤”属于中医“慢性筋伤”范畴，为肝所主，要保持“筋”的运动功能正常，一要有动力，二要筋柔顺，动力由肝气提供，而柔顺则为肝血的作用。“肝”喜条达而恶抑郁，而五志中的“怒”情志归属五脏中的“肝”，若过度忧郁、憋闷，则容易损伤肝气，引起肝失疏泄，一旦肝失疏泄，势必引起气滞血瘀，气机阻滞，则血行不畅，经络不通，不通则通，而引起经筋痹病。故在临床上很多慢性软组织损伤疾病的发病因素，除了要考虑不良的生活工作习惯，缺乏锻炼等因素之外，笔者认为还应当考虑到患者的心理精神状态，这样可以指导我们在临床治疗过程中，除了治疗患者生理上的疾病之外，还应该注重患者心理上疾病的治疗，加强同患者的多方面的沟通，增强患者的信心，逐渐消除患者心理上的抑郁状态，提高临床疗效。

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（收稿日期：2018-05-28）