医疗保险基金控费机制研究

马光晓

摘要：随着医疗保险行业的不断发展与进步，医疗保险基金控费机制的建立就显得尤为必要，它不仅可以为医疗保险基金提供一定的安全保障，在一定程度上还可以为医疗保险基金的管理提供极大的便捷帮助。但是现阶段我国的医疗保险基金控费机制当中存在着诸多较为明显的问题，这些问题主要表现在制度不完善，监管不合理，以及人员综合素质偏低等方面。如果这些问题得不到的有效的解决，我国的医疗保险控费机制将很难发挥出应有的作用，本文就医疗保险控费机制做了简要的分析。

关键词：医疗机构 医疗保险 基金 控费 措施

一、医疗保险基金控费机利当中所存在的问题

现阶段，我国的医疗保险控费机制当中存在着诸多问题。这些问题集中表现在以下三个方面：其一，医疗管理人才欠缺，人员素质偏低，现阶段我国的医疗事业已经获得了持续有效的发展，在这种大环境下，民营医院的数量正在逐渐提升，但是相应的医疗机构对于管理人员的需求量也在逐渐的提升。从现实的角度来讲。我国的医疗机构管理人才数量很难满足现阶段医疗机构的发展需求，同时人员的综合素质普遍偏低，专业知识水平严重不足。其二，医疗保险控费机制的制度不完善，制度并存现象严重，不仅无法有效的进行资金统筹管理，同时没有必要的政策保障。在这种情况下导致医疗保险基金控费机制极度欠缺规范性。其三，监管体系不完善，无法做到有效的信息披露，同时社会群众也没有有效的途径参与到对医疗保险控费机制的监督管理当中，最终致使社会群众对于医疗保险控费机制的认知存在着较大的偏差。如果这些问题得不到有效的解决，该项机制不仅无法发挥出应有的控费作用，同时还会极大的提升医疗保险基金的管理成本。

二、完善医疗保险基金控费机制的措施

（一）全面改革医疗保险基金控费机制的各项制度

为了能够促进我国的医疗保险基金控费机制获得进一步的发展。并且使其能够发挥出应有的作用，为我国的医疗保险基金提供必须要的安全保障，相关的医疗保险基金控费机制管理人员在实际工作当中必须要从以下几个方面着手进行医疗保险基金控费机制的各项制度。第一，落实总额预付制，该种制度主要是针对医疗保险付费环节而设定出的一种新型的付费模式，具体而言就是首先要对基金控制成本以及控制质量进行全面的管理。降低基金浪费问题出现的概率。其次要不断的提升自身机制的管理绩效，简化繁琐的管理流程，具体分析未来一段时间内管理成本的实际数据，并在此基础上放权到一些具有良好社会形象的医疗机构当中，与其共同来控制医疗保险基金。最后必须要将基金的安全放到首要位置，严格的遵照以收定支保证收支平衡的原则。第二，要不断的创新统筹制度，提升统筹的级次，例如将市级统筹极度落实到实际工作当中，并且在此基础上进一步发展省级调剂管理模式。第三要重视整合城乡体系。在城乡医疗只够当中落实医保管理制度，平等对待城市以及农村参保人。

（二）完善对医疗保险基金控费机制的监管体系

监管体系的构建对于医疗保险基金控费机制的规范性发展有着重要的意义，只有在完善的监管体系下。医疗保险基金控费机制的各项工作才能够具有较强的规范性，进而保证其能够获得进一步的发展。为此相关的管理人员在实际进行控费保障工作的过程当中首先必须要建立起完善的网络信息披露平台，通过网络平台披露各项信息，并积极引导社会群众参与到对于医疗保险基金控费机制的监督管理当中，这样可以有效的避免机制内部人员作出违法乱纪的行为。其次，政府部门必须要加大对于医疗保险基金控费机制的监督管理力度。不定期的到相关的医疗保险控费机制内部进行账务审查。最后，必须要不断的完善对于控费机制的评价指标，将要占比，目录外用药等内容归入到评价体系当中。

（三）提升医疗保险控费机制管理人员的综合素质

从本质上来讲，医疗保险基金控费机制管理人员的综合素质直接决定着医疗保险基金控费工作的整体水平，只有在高水平高素质的管理人员支持下，相关的控费管理工作才能够有序的进行下去，进而保证该种机制能够发挥出应有的作用。为此相关的政府部门以及医疗机构必须要进行协同合作。共同建立起完善的医疗保险基金控费机制管理人员培训体系。对相关的工作人员进行系统的职前培训以及在职培训，在职前培训的过程当中必须要综合考量每一位受训人员的道德素养，职业素养以及专业水平，并采用择优培训的方式对达标的工作人员进行具体的控费内容注意事项，控费方法以及控费守则等方面的培训。在在职培训的过程当中必须要对相关的工作人员进行更新知识内容培训。将一些新型的管理方式以及执行方式准确的传授给每一位受训人员，例如复合型付费模式，总额预付制等。

结束语：综上所述。在当今时代背景下。医疗保险基金控费机制的建立已经成为医疗行业的必然发展趋势，该项机制的建立主要目的就是对医疗保险基金进行有效的控制，保证每一笔资金都能够用到适合的地方。但是诸多问题的产生导致该项机制很难发挥出应有的作用，因此相关的管理人员必须要将研究中心放到医疗保险基金控费机制的研究上，结合其中所存在的问题，制定出具有針对性的解决措施，保证该项机制能够有效的发挥出应有的控费作用。