老年瓣膜性心脏病患者生物瓣与机械瓣置换术后早期和中期预后的对比研究

于振坤，樊红光，郑哲，张桂敏，王珽，王蓓蓓，费俊杰，罗康，胡盛寿

瓣膜性心脏病（VHD）是一种常见的危害健康的心血管疾病，按病因分类大体可分为风湿性、退行性、先天性、大血管性、缺血性、感染和创伤性等[1]。VHD的病因在发展中国家以风湿性为主，而在发达国家以退行性为主[2]。随着我国人口的老龄化，中国老年VHD患者相应增加[3]，且目前开胸直视下的瓣膜置换术仍是治疗VHD的主要方法[4]。由于历史、经济、价值观的原因，以及合并不可逆转的心房颤动等因素，我国的许多老年患者，为了避免将来的二次手术，经常主观上选择机械瓣。目前，需要接受瓣膜置换手术的老年患者选用机械瓣的早、中期结果如何仍不明了。2017年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南虽然下调了可选生物瓣的年龄，但对老年人选择机械瓣是否安全的问题仍没有给出明确建议[5]。本研究拟比较老年VHD患者接受生物瓣与机械瓣置换术后的早、中期预后。

1 资料与方法

研究对象：本研究纳入了2007-01-09至2010-12-22期间在中国医学科学院阜外医院因VHD接受人工心脏瓣膜置换术的559例年龄大于60岁的老年患者。按置入瓣膜种类分为生物瓣组（n=319例）和机械瓣组（n=240例）。倾向分值匹配从两组患者中匹配了192对具有相似术前、术中特征的患者，并对其术后的心功能、生存率、再次住院率以及血栓与出血相关并发症发生率等进行比较。

手术适应证及方法：所有患者手术原因均为瓣膜有中度以上的狭窄或关闭不全，并经心电图、经胸超声心动图和X线胸片明确诊断并采集数据。手术均在全麻、体外循环下进行。手术所用瓣膜为国内外常用型号，生物瓣膜包括CE-Pericardial生物瓣、Medtronic HancocK Ⅱ生物瓣等，机械瓣膜包括St.Jude 双叶瓣、CarboMedics双叶瓣、Sorin双叶瓣、ATS双叶瓣等。

术后治疗及随访：生物瓣置换术后无持续性心房颤动患者口服3个月华法林后改服抗血小板药物，术后发生持续性心房颤动患者终身口服华法林。机械瓣置换术后患者终身口服华法林且定期监测国际标准化比值（INR）。所有患者由专业随访人员进行电话和通信随访。

统计学方法：采用SPSS 24.0软件进行统计分析。连续变量以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。非连续变量以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。两组患者术后生存率采用Kaplan-Meier分析，并用Log-Rank检验比较组间差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者匹配前、后的基线资料比较（表1）

匹配前，生物瓣组患者年龄为（65.2±5.5）岁，机械瓣组患者年龄为（63.0±4.3）岁，两组患者的年龄差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的左心房内径[（48.4±12.9）mm vs （51.0±13.0）mm，P=0.03]和左心室舒张末期内径[（53.6±9.6）mm vs （51.6±9.7）mm，P=0.03]差异均有统计学意义。两组患者在二尖瓣位置入的生物瓣和机械瓣分别为204例和186例，差异有统计学意义（P＜0.01），余瓣膜位置入例数的差异无统计学意义。匹配后，两组患者的年龄分别为（64.1±3.1）岁和（64.0±3.2）岁，差异无统计学意义（P=0.58）。两组患者的左心房内径[（49.3±13.4）mm vs （48.3±11.8）mm，P=0.51]和左心室舒张末期内径[（52.4±9.5）mm vs （52.9±9.9）mm，P=0.64]无统计学差异。各瓣膜位的人工瓣置入例数两组无统计学差异。匹配后两组患者基线资料无差异。

2.2 两组患者术后早期及中期随访（表2）

平均随访（65.97±15.49）个月，随访率96%，失访及拒绝随访两组共17例（生物瓣组8例，机械瓣组9例）。术后30天内死亡共8例，生物瓣组和机械瓣组均有4例。去除失访及拒绝随访患者，随访期间两组的全因性死亡率的差异无统计学意义（13.6% vs 13.7%，P=0.98）。再次住院率差异亦无统计学意义（25.5% vs 35.9%，P=0.17）。两组均无再次瓣膜置换患者。心房扑动/心房颤动发生率的差异无统计学意义（生物瓣组：40.6% vs 机械瓣组：49.0%，P=0.10）。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及利尿剂的使用两组间均无差异（P均＞0.05）。两组的缺血性脑卒中、出血性脑卒中、腹腔脏器出血及外周血管血栓栓塞发生率无差异（P均＞0.05），两组患者纽约心脏协会（NYHA）心功能的差异无统计学意义（P=0.84）。但机械瓣组的皮肤黏膜出血发生率显著高于生物瓣组（26.8% vs 0.6%，P＜0.01）。

表1 两组患者匹配前、后的基线资料比较（±s）

表1 两组患者匹配前、后的基线资料比较（±s）

注：#：超声心动图测得。NYHA：纽约心脏协会。1 mmHg=0.133 kPa

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表2 两组患者术后早期和中期随访结果[例(%)]

2.3 两组患者中期生存率的差异无统计学意义（P=0.68，图1）。无血栓与出血（脑、内脏及外周血管缺血或出血，不包括皮下出血）生存率比较两组间差异亦无统计学意义（P=0.78，图2）。

图1 两组患者生存率的Kaplan-meier曲线

图2 两组患者无血栓与出血的生存率的Kaplan-meier曲线

3 讨论

2017年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）指南建议：对于需要置换主动脉瓣的患者，如年龄小于60岁则使用机械瓣，如年龄大于65岁则使用生物瓣；对于需要置换二尖瓣的患者，如年龄小于65岁则使用机械瓣，如年龄大于70岁则使用生物瓣。2017年AHA/ACC指南则认为年龄在50～69岁的患者采用机械瓣比采用生物瓣有更长的生存期，年龄大于70岁的患者采用生物瓣是合理的[6]。因此，对于需要接受瓣膜置换手术的老年VHD患者，尤其是年龄介于50～70岁之间的患者，选用生物瓣还是机械瓣的问题，一直困扰着医生和患者，尤其是合并不可逆转的心房颤动时，这个问题更加突出。

因此，我们回顾性分析了接受机械瓣和生物瓣的两组年龄大于60岁的老年患者。我们用倾向分值匹配法来减少选择偏差，匹配后两组患者基线资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。结果显示，两组患者术后30天内死亡率及全因性死亡率的差异均无统计学意义，此结果与ESC/EACTS指南及大多数国外类似研究的观点一致[6-8]。说明瓣膜类型并不影响死亡率。有研究表明，年龄才是患者术后死亡率的独立危险因素，无论何种瓣膜位，高龄均会增加全因性死亡率、瓣膜相关死亡率、血栓和出血的发生率[7,9]。Hammermeister等[8]的研究表明所有年龄段患者因瓣膜结构性毁损导致的再次手术的发生率生物瓣高于机械瓣，但只在65岁以下人群中有统计学差异，而Jamieson等[9]认为无论二尖瓣位还是主动脉瓣位，两种瓣膜的再次手术率相同。我们的研究结果则显示：两组患者的再次手术率相同，均无再次瓣膜置换患者，再次住院率也无明显统计学差异。造成不同观察结果的原因可能是我们纳入的患者使用的瓣膜代数较新、寿命更长。本研究中两组患者中期生存率无明显差别（P=0.68），与国外学者的结论一致[10,11]。两组患者随访时心功能、心房扑动/心房颤动的发生率以及β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂的使用均无明显差异。值得注意的是，我国人口平均寿命逐渐延长，而生物瓣的寿命仍然短于机械瓣，由生物瓣衰败导致的再次手术不可忽视，再次手术的手术风险更高，反而会减低患者生存率[5]。另外心房颤动的发生率随着年龄的增加而增加[12]，部分更换生物瓣的患者也因心房颤动仍需服用抗凝药。既往研究认为生物瓣血栓和出血的发生率低于机械瓣[9]，但ESC/EACTS指南则认为血栓形成和血栓栓塞的风险两种瓣膜无显著差异。我们的研究结果显示：除了皮肤黏膜出血外，其余抗凝相关并发症的发生率两种瓣膜无明显差异。随着抗凝治疗的逐渐规范化，可以认为老年患者可以安全地接受机械瓣置换术后的长期抗凝治疗。

本研究的随访时间偏短，而生物瓣的寿命与置入时患者的年龄和瓣膜位相关，平均寿命约为10年[13]，因此大部分行生物瓣置换的患者其瓣膜尚未衰败。我们将继续随访入选患者，并纳入近年来行瓣膜置换术的患者，以期得出更加准确的结论。