ARFI联合AST/PLT对慢性乙型肝炎肝纤维化程度的诊断价值

张伟 汪明 朱先存 左鲁生 欧广超 张兆昕

当慢性乙型肝炎病情发展为肝硬化时，患者肝功能严重受损，易伴发门静脉高压等并发症，肝细胞肝癌发生率明显升高；因此，早期明确慢性乙型肝炎肝纤维化程度十分重要。目前主流的无创诊断技术有声脉冲辐射力成像技术（ARFI）以及血清学诊断模型（APRI、FIB-4）等[1-2]。本研究主要探讨APFI联合AST/PLT（ARFI+AST/PLT）诊断肝纤维化程度的价值，并与 ARFI、APRI、FIB-4等无创诊断模型进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取中国人民解放军第一二三医院2017年2至11月收治的146例慢性乙型肝炎患者为研究对象，其中男 90 例，女 56 例；年龄 25～68（44.0±9.9）岁。慢性乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》诊断标准[3]。排除合并其他类型病毒性肝炎、脂肪性肝病、药物性肝病等疾病。

1.2 方法

1.2.1 ARFI检查 使用德国西门子Acuson-S2000超声检查仪，4C1凸阵探头，频率4.5MHz，配有ARFI软件。ARFI检查时患者取左侧卧位，右手置于头部，尽量展开肋间隙，经肋间取得肝右叶清晰图像，避开管道组织后选择VTQ模式，将感兴趣区（ROI）置于距肝脏表面2～4cm处，按下update键，记录肝右叶剪切波速度（SWV，单位以m/s表示），重复测量10次。当测量结果为xxxx时，提示测量失败；测量成功率＞60%且测量结果四分位间距与中位数的比值＜30%为有效数据[4]。

1.2.2 超声引导下经皮肝组织穿刺活检术 使用日本东芝220超声检查仪（配有穿刺探头，频率3.5MHz）、美国巴德Magnum自动活检枪、日本TSK 16G组织活检针。在超声引导下经肋间对肝右叶进行组织学穿刺，穿刺出两条长1.5～2.0cm的肝组织条，固定并送病理学活检。依据2001年《病毒性肝炎防治方案》将肝纤维化程度分为S0～S4期[5]，其中 S0、S1期为无明显纤维化期，≥S2期为显著肝纤维化期，≥S3期为进展期肝纤维化期，S4期为早期肝硬化。

1.2.3 血清学分析 使用全自动生化分析仪及血细胞分析仪，同期对所有患者进行AST、ALT及PLT检查。

1.2.4 无创诊断模型计算公式 ARFI+AST/PLT诊断模型=[-2.091＋5.760Ln（ARFI）＋1.63Ln（年龄）＋0.981Ln（AST/PLT）][6]；APRI=[（AST/ULN）×100/PLT]，其中ULN为正常值上限；FIB-4=[（年龄×AST）/PLT×ALT的平方根][2]。

表1 不同肝纤维化程度患者年龄及血清学检测结果比较

1.3 统计学处理 应用Medcalc for Windows 15.2及SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。采用Spearman相关分析4种无创诊断模型与肝纤维化程度的关系；绘制4种无创诊断模型评价肝纤维化程度的ROC曲线并计算AUC，AUC越接近1说明诊断价值越高，AUC比较采用DeLong检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同肝纤维化程度患者年龄及血清学检测结果比较 不同肝纤维化程度患者年龄及血清学检测结果比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其中S4期患者年龄高于 S0、S1期患者（均P＜0.05）；S1期患者血清 ALT水平高于S0期患者（P＜0.05），S3期患者血清ALT水平高于 S0、S2期患者（均P＜0.05）；S1、S2、S3、S4期患者血清AST 水平均高于 S0期患者（均P＜0.05）；S3、S4期患者血清 PLT 水平均低于 S0、S1、S2期患者（均P＜0.05），S4期患者血清PLT水平又低于S3期患者（P＜0.05），见表1。

2.2 不同肝纤维化程度患者4种无创诊断模型计算结果比较 不同肝纤维化程度患者4种无创诊断模型计算结果比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其中S2期患者 ARFI+AST/PLT 高于 S0、S1期患者（均P＜0.05）；S3期患者 ARFI+AST/PLT、ARFI 高于 S0、S1、S2期患者（均P＜0.05），APRI高于 S0期患者（P＜0.05）；S4期患者 ARFI+AST/PLT、ARFI、APRI、FIB-4 高于 S0、S1、S2、S3期患者（均P＜0.05），见表 2。

表2 不同肝纤维化程度患者4种无创诊断模型计算结果比较

2.3 4种无创诊断模型对不同肝纤维化程度的诊断效能比较 以肝组织穿刺活检结果为金标准，ARFI+AST/PLT、ARFI、APRI、FIB-4 与肝纤维化程度均呈正相关（rs=0.74、0.69、0.54 和 0.57，均P＜0.05）。绘制 4 种无创诊断模型不同肝纤维化程度的ROC曲线，见图1。诊断显著肝纤维化（≥S2期）时，ARFI+AST/PLT的诊断价值高于 ARFI、APRI和 FIB-4（Z=2.51、2.98 和 2.33，均P＜0.05）；诊断进展期肝纤维化（≥S3期）时，ARFI+AST/PLT的诊断价值高于 ARFI、APRI和 FIB-4（Z=2.79、3.04 和3.11，均P＜0.05）；诊断肝硬化（S4期）时，ARFI+AST/PLT的诊断价值高于 APRI、FIB-4（Z=2.83、2.32，均P＜0.05），与ARFI比较差异无统计学意义（Z=1.42，P＞0.05），见表3。

3 讨论

据统计，我国慢性乙型肝炎患者约2 000万例[7]。目前诊断肝纤维化程度的金标准是肝组织穿刺活检，但它作为有创检查，其使用受到了一定的限制，如部分病情严重患者存在穿刺禁忌证（腹水、凝血功能障碍等）。此外，由于抽样误差的存在使得穿刺活检不适用于患者的定期随访观察[8]。

图1 4种无创诊断模型诊断不同肝纤维化程度的ROC曲线[a：显著肝纤维化（≥S2期）；b：进展期肝纤维化（≥S3期）；c：肝硬化（S4期）]

表3 4种无创诊断模型对不同肝纤维化程度的诊断效能比较

近年来，无创诊断肝纤维化技术不断发展，主要有超声弹性成像技术、血清学诊断模型。ARFI是一种新型超声弹性成像技术，它能定量反映组织硬度，目前广泛用于甲状腺、乳腺等组织检查[9-10]。有学者指出，ARFI对早期肝硬化的诊断价值较高，可代替肝组织穿刺活检的部分功能[11]。本研究采用ARFI+AST/PLT的诊断模型，以提高慢性乙型肝炎肝纤维化程度较低患者的诊断价值。本研究结果显示，4种无创诊断模型与肝纤维化程度均呈正相关；ARFI+AST/PLT诊断慢性乙型肝炎显著肝纤维化及进展期肝纤维化优于ARFI、APRI、FIB-4；诊断早期肝硬化优于APRI及FIB-4，但与ARFI比较差异无统计学意义。以上研究结果进一步证实ARFI对早期肝硬化的诊断价值，而结合AST/PLT可提高对较低程度肝纤维化的诊断价值。可见，超声检查与血清学检查相结合的诊断模型，能较准确反映患者肝纤维化程度，同时避免了有创性检查带来的风险，具有重要的临床意义。此外，对患者肝纤维化程度的无创检查还有利于评估患者的治疗效果。既往认为肝硬化及肝纤维化是无法逆转的，学者对肝纤维化这一过程的多年研究，结果发现组织损伤后，肝星状细胞被活化并迅速增殖，并通过一系列炎性反应导致了肝纤维化，而活化的肝星状细胞最终被清除，肝纤维化得以逆转[12]。Wu等[13]利用ARFI检查评估71例慢性乙型肝炎患者治疗效果，结果发现随着治疗进展患者肝纤维化程度逐渐下降。

综上所述，ARFI+AST/PLT对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度有较高的诊断价值，特别是明显提高无创检查技术对较低程度肝纤维化的诊断准确性，为临床工作提供可靠依据。此外，该模型操作简便、费用较低，具有广阔的前景。