非肿块乳腺良恶性病灶的超声特征分析

黄安茜 谭艳娟 包凌云 朱罗茜 阚光娟 刘坚

乳腺病变的超声声像图表现可分为肿块型和非肿块型。非肿块型是指在两个不同扫查方向上不具备空间占位效应的病变，缺乏典型肿块超声特征，常易引起误诊或漏诊。非肿块型乳腺病变可见于乳腺腺病、硬化性腺病、乳腺炎、乳腺导管周围炎及恶性肿瘤[1-3]。本研究旨在分析非肿块型乳腺病变的超声征象、特征，以提高对非肿块型乳腺病变的诊断水平，并为良恶性鉴别提供参考依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集我院2014年11月至2017年7月经病理证实的非肿块乳腺病变患者138例，均为女性，年龄 24～80（45.29±10.44）岁。共 164 个乳腺病灶，其中恶性83个（浸润性乳腺癌31个，导管原位癌43个，不典型增生6个，小叶原位癌1个，浸润性小叶癌1个，黏液癌1个），良性81个（腺病52个，纤维腺瘤7个，乳腺炎

10个，硬化性腺病9个，导管内乳头状瘤3个）。所有患者均行常规超声、自动乳腺全容积成像（ABVS）及弹性成像检查。所有图像的采集及读片均由有10年以上工作经验的超声医师完成。

1.2 仪器和检查

1.2.1 检查仪器 采用Siemens Acuson S2000 ABVS系统，探头配置一为14L5BV，频率5～14MHz；探头配置二为18L6HD线阵探头，频率6～18MHz；并内置EI弹性成像技术。

1.2.2 乳腺常规超声检查 患者取仰卧位，双手置于头上方，充分暴露检查部位，对双乳各个象限及区域进行全面检查，观察病灶位置、数量、范围、分布情况、形态、边缘、内部回声，病灶内部有无钙化、导管样低回声区及血流信号（典型图像见图1，插页）。其中病灶内血流信号取血管条数最多的切面按照Adler半定量法[4]进行血流分级:0级（无血流）、Ⅰ级（少量血流）、Ⅱ级（中量血流）及Ⅲ级（丰富血流）。

1.2.3 ABVS检查 嘱患者保持平稳呼吸，给探头施加适当的压力（患者能忍受为宜），使其紧密贴于乳腺表面，启动ABVS系统，对双侧乳房进行前后位、外侧位及内侧位的基本扫查，必要时加行上位或下位扫查。所有图像序列上传至影像数据处理系统，获取冠状面图像。冠状面可直观显示病灶的分布情况及结构有无扭曲，结构扭曲典型表现为冠状面“汇聚征”：周边条索状高回声和低回声相间并向中心汇聚的声像图（典型图像见图2）。

1.2.4 乳腺弹性成像检查 采用频率6～18MHz的线阵探头对目标病灶运用内置弹性成像技术，采用二维超声与EI图像双幅实时显像模式，实时调节取样框大小，轻放探头于病灶区域以获取稳定的图像，观察超声仪器显示屏上QF值（超声质量指标）＞55（典型图像见图3，插页）。参照罗葆明等[5]提出的改良5分法评分标准评价组织硬度，≤3分判为良性病变，质软；≥4分判为恶性病变，质硬。

图2 ABVS检查（冠状面）典型图像[a：节段性分布（尖端指向乳头的三角形、圆锥形低回声区，箭头所示）；b：结构扭曲“汇聚征”（周边条索状高回声和低回声相间并向中心汇聚的声像图，箭头所示）]

1.3 分组及观察指标 将138例患者按年龄分成＜40岁组、40～60岁组和＞60岁组，按病灶数量分成单灶组和多灶或双侧组，对各组间良恶性病灶的比例进行比较；将164个乳腺病灶按部位、分布特征、病灶内钙化数量、有无导管内低回声、有无结构扭曲、彩色血流分级和弹性评分分组，对各组间良恶性病灶的比例进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄、病灶个数组间良恶性比例比较 见表1。

由表1可见，不同年龄组间良恶性病灶比例的差异有统计学意义（P＜0.01），其中＜40岁组与40～60岁组、＞60岁组间两两比较差异均有统计学意义（χ2=7.330、9.788，P=0.007、0.002）。单灶组和多灶或双侧组间良恶性病灶比例的差异亦有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 乳腺非肿块良恶性病灶超声特征的比较 见表2。

由表2可见，乳腺非肿块良恶性病灶比例在不同病灶部位、有无导管内低回声、有无结构扭曲特征间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但在不同病灶分布特征、病灶内钙化数量、彩色血流分级和弹性评分间差异均有统计学意义（均P＜0.01）。其中，病灶内无钙化组与散在、多发簇状钙化组间差异均有统计学意义（χ2=46.128、31.722，均 P=0.000）；病灶内无血流（0级）组与有血流信号（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）组间差异均有统计学意义（χ2=12.575、21.390、16.408，均 P=0.000），Ⅰ级组与Ⅱ级组间差异有统计学意义（χ2=4.503，P=0.034）。

表1 不同年龄、病灶个数组间良恶性比例比较[例（%）]

表2 乳腺非肿块良恶性病灶超声特征的比较[例（%）]

3 讨论

乳腺非肿块病灶高发于40～60岁的中年女性，且不同年龄组间良恶性比例差异有统计学意义，其中主要体现在＜40岁组与40～60岁组、＞60岁组间，而40～60岁组与＞60岁组间差异无统计学意义，说明年轻女性非肿块病灶良性概率较中老年女性大。乳腺非肿块病灶与其他乳腺肿块病灶类似，好发于外上象限（76/164，46.34%），且各部位间良恶性比例无统计学差异。多灶或双侧的乳腺非肿块病灶的良性概率大于单灶，节段性分布的乳腺非肿块病灶恶性概率高于局灶性分布的乳腺病灶，与文献报道一致[6]。

本研究发现，病灶内无钙化与散在、多发簇状钙化组间良恶性比例有统计学意义，说明超声对于钙化的显示在病灶的良恶性鉴别中具有一定的意义[7]，但散在钙化与多发簇状钙化组间差异无统计学意义（P=0.174），可能与超声对于钙化的检出不够充分、不够完全有关，超声有可能低估了散在钙化的程度及范围[8]。

导管样低回声区呈导管样走形、分布，说明病灶在导管内生长，可以是单支，也可以是多支。本研究显示，乳腺非肿块病灶良恶性比例在有无导管样低回声组间差异无统计学意义，说明此类声像图既可能是良性也可能是恶性，本研究中其比例大约各占50%，文献亦报道导管样低回声区是乳腺穿刺活检的一个适应证[9]。

结构扭曲声像图表现为病变区腺体结构紊乱，边界不清晰，回声可稍强、稍低或无明显变化，三维冠状面更能直观地显示扭曲、变形的变化，典型者可呈“汇聚征”或“太阳征”，该征象对乳腺癌具有较高的特异性[1]，但本研究显示，乳腺非肿块良恶性病灶在结构扭曲特征间差异无统计学意义，可能与病例纳入产生的选择偏倚有关[1-3]。

硬度是组织的重要特征之一，良性病变由于病灶局限，大多质软；恶性病变由于浸润性生长，与邻近组织黏连，活动性减低，弹性减小，大多质硬。因此，超声弹性成像技术可以根据病变的硬度大致推测良恶性，即乳腺恶性病灶的硬度比良性病灶高[10-11]，与本研究结果一致。

乳腺良性肿瘤生长缓慢，肿瘤血管少；而乳腺恶性肿瘤生长较快，肿瘤血管多而迂曲呈网格状分布。彩色多普勒超声血流成像可根据病灶血管分布和血流情况辅助预测良恶性[12-13]。本研究中大多良性病灶以0级（无血流）显示，并与有血流信号（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）组间差异有统计学意义，但是在研究中血流信号的多少（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）间差异无统计学意义或略有统计学意义，可能与良恶性间存在交叉有关。恶性病灶出现液化坏死、肿瘤位置深在等因素可能导致缺乏血供出现假阴性现象；良性病灶如年轻患者的纤维腺瘤、炎性病变等内部血流信号也可能较丰富而出现假阳性现象。

总之，本研究发现，良恶性非肿块乳腺病灶超声征象均有一定的特征，年龄＞40岁、超声特征为单灶、节段性分布、内部出现钙化及血流信号、弹性评分质硬的病灶恶性概率高。注重非肿块型乳腺病灶超声征象的观察和分析，可为其良恶性鉴别提供有效信息，为临床提供参考依据。