公立医院医保回款对账工作存在的问题及对策研究

徐静

[摘 要] 通过以合肥市某公立医院为研究对象，理顺当前医保资金拨付现状，从公立医院外部及内部两方面着手分析医保资金账务核对中存在的问题和困难，并在此基础上提出合理建议，通过建立统一的信息平台、健全院内对账机制、加强部门交流协作、强化医保拒付管控，探索出一套各部门联动，规范化、制度化的对账方案和流程，以达到提高医院医保资金管理水平，保障医保资金安全的目的。

[关键词] 公立医院；医保资金；对账方案

[中图分类号] 270 [文献标识码] A [文章编号] 1009-6043（2018）10-0141-02

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，全民覆盖的医疗保障体系正在逐步建立。医保收入已成为公立医院收入的重要来源，对保证医院正常运转，推动医院长远发展起到重要作用。目前，公立医院的门诊量及住院病人逐年增加，医院医保垫付资金随之增大，加之医保支付方式的多样化，对医保回款的核对和医保资金的管理都提出了更高的要求。因此，理清现有医保资金拨款的现状，针对存在的问题建立规范化的对账方案及流程，对降低医保基金的管理风险，保障医保资金安全具有重要的意义。

一、医保资金拨付的现状

以合肥市某公立医院为例，目前除省、市医保住院统筹采用总额预付制，即在一个医保年度内支付给医疗机构医保费用总额并按月预拨给医疗机构一笔定额外，新农合、异地医保等其他医保类型虽采用按项目、按人头、按病种付费等多元复合式的支付方式，但拨款方式仍采用后付，即病人在出院时实时报销，报销的金额由医院先行垫付，各医保中心经过审核后根据实际报销金额给医院拨款。此种拨款方式普遍存在周期长、对口单位多、财务核对困难等多种问题，给医院带来了巨大的资金垫付压力。即便是采用总额预付并先行支付的省、市医保住院统筹款，实际每月拨付只有定额的90%，剩余的10%及医院可能存在的超支部分仍要等到医保年度结束后统一决算，而决算的时间常常存在滞后性，给公立医院的资金周转带来巨大地压力[1]。

二、财务核对中存在的问题

（一）外部

除异地医保由结算中心统一拨付并可在结算平台上查询拨付及审核明细外，省、市医保及新农合均存在医院医保办与各医保中心缺乏有效、畅通的对账机制和渠道。

1.对口部门多。仅新农合一类医保就有实时结报地区70余个，而除了各区县新农合办外，拨款单位还包含保险公司和各地民政部门。

2.回款周期不固定。医保回款受政策、资金、审核流程等多方面因素的影响，除省、市医保每月拨付住院统筹预拨款外，新农合、异地医保等回款周期为次月、一个季度、半年或一年等情况不一，缺乏规律性和一致性。

3.新农合审核和拒付时缺乏统一的标准和严谨的手续[2]。新农合医保结算的审核由各农合办独立负责，审核标准难免存在差异，而且各地农合办拒付后往往不能及时将拒付原因、拒付金额告知医院，不仅增加了账务核对的难度，还错过了最佳的申诉时间，造成医院不必要的经济损失。

4.回款项目不清。银行进账单或回单上不能标明回款项目、内容、明细等，也给账务核对增加了困难。

（二）内部

1.缺乏健全的对账机制。医保和财务在医保资金的管理中均发挥着重要的作用。财务部门负责对医保资金账目进行相应的记录和核销，医保部门则主要负责医保资金的核对及欠款的催要，在财务及各医保经办机构中发挥着重要的桥梁作用。但财务和医保之间往往缺乏健全的对账机制和畅通的账务核对流程。首先财务部门的收费报表与医保报表中的垫付部分不能及时核对；其次收到的医保回款项目及明细等也很难做到按月核对，同时对医保中心因核减而出现的拒付未能进行及时的账务处理。很大程度上影响着财务信息的准确性和真实性。

2.医保业务知识的缺乏。财务人员往往缺乏对医疗保障政策的理论以及相关知识的掌握和了解，对医保政策出现的变动、更新的认知也存在滞后性，不能及时进行账务调整。在一定程度上限制医保垫付资金的管理水平，影响着财务工作的效率和效果。

三、对策及建议

（一）建立统一的信息平台

建立医保中心与医院账务核对、审核告知、结果反馈等“一站式”的信息系统平台。此平台不仅为医院提供账务核对的结算明细，包括结算的人次、款项的组成，扣除的核减等，同时开通审核拒付的沟通渠道，医保中心要及时在系统中上传被核减病人的姓名、核减的原因、金额等详细信息，医院也要在规定的时间内通过平台完成反馈及申诉。改变当前后付制医保类型拨付信息不透明、审核标准不统一、反馈渠道不畅通的局面。同时，采用总额预拨方式的省、市医保可借助平台改医保年度决算时统一对账为每月实时核对，变集中为分散，有助于及时发现问题、处理问题，减轻年度决算时的工作量，提高工作效率。

（二）健全院内对账机制

1.保证对账的时效性。财务及医保部门协调沟通，确定核对的人员及每月核对的时间，按时按量完成工作。

2.建立一整套的院内对账流程。首先是报表的核对。医保工作人员每月初对上月两部门报表中的医保垫付资金进行核对并向财务工作人员反馈核对结果，同时协助财务人员对存在误差的部分进行原因排查和标注，用于后续的调账等账务处理，保证两部门报表的一致性。其次是回款的核对。每月月初财务将上月收的各类医保款项汇总反馈医保部门，医保人员根据明细报表对回款进行逐一核对，标注回款涵盖的月份、组成，拒付的原因，金额等详细信息，汇总完成后再反馈财务，方便财务做账。对于通过对账获知的审核、拒付等情况也可通知相关人员积极组织沟通反馈，减轻医院损失。具体流程如上图：

（三）加强部门交流协作

医保和财务部门即是公立医院中两个相互独立的部门，又在医保资金管理上紧密联系[3]。为了提高医保资金管理水平，应加强两个部门的业务学习及沟通，医保部门加强政策知识的宣传，并及时反馈医保回款的核对结果；财务人员则积极主动提高医保专业化程度，并根据医保政策的調整适时更新、优化账务处理。两部门形成合力、齐抓共管，真正实现医保资金管理的良性循环。

（四）强化医保拒付管控

1.完善信息系统。现代化医学的发展需要强大的信息系统做支撑[4]。医保信息系统要保证软、硬件的建设均能适应医保政策的要求，能及时跟上政策调整、更新的脚步，注重顶层设计，减少后期修补，避免结算差错。

2.减少医保拒付。首先医保部门做好政策宣传，不断提高医务人员的医保知晓率、规范诊疗行为。其次，以信息系统为支持，通过系统提示、违规报错等多种方式帮助医务人员避免出现可能导致医保扣减的医疗行为。同时，医保部门要查明拒付原因，做好分析并及时向医务人员反馈，防止类似情况的再次发生。

[参考文献]

[1]王亚兰.总额预付制下天津市公立医院医保费用对账工作探讨[J].中国卫生经济，2017，36（3）：84-86.

[2]王涤非，王晓京，赵博雅，滑茂善.公立医院医保统筹金回款对账规范化研究[J].解放军医院管理杂志，2011，18（8）：718-719.

[3]郑丽.公立医院医保往来账管理中存在的问题及对策——以某某公立医院为例[J].行政事业资产与财务，2016（30）59-60.

[4]任莹.后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策[J].管理观察，2015（34）：156-157.

[责任编辑：潘洪志]