护理主导的多学科健康教育对CHF患者照护结局的影响

唐 琦，周依群，廖 坚，张微平，王 琳

（复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环淤血的一种临床综合征［1］。中国 CHF患病率为0．9%，住院率占同期心血管病的20．0%，死亡率却占40．0%，约有 80．0%的 CHF患者年龄超过 65岁［2］。有研究发现，55%的CHF患者出院后3～6个月内会再次入院。近年来，随着科学技术的不断发展，CHF的诊疗和药物治疗取得了很大的进步，虽然可以有效延缓CHF的进展，降低再住院率和病死率，但是由于患者缺乏专业知识及自我管理能力，其生活质量并不乐观［3］。健康教育可有效促使患者正确认识疾病，养成良好的生活习惯，提高自我护理能力，对患者的健康具有积极的意义。本研究对CHF患者进行为期6个月的多学科健康教育，取得良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 采用方便抽样法，选取2016年1—6月复旦大学附属华山医院静安分院收治的CHF患者80例。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭治疗指南》2007版的CHF诊断标准［4］；心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；年龄50～75岁；意识清楚，能进行有效沟通；自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并有其他疾病，如恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍等；长期卧床；不愿参与研究。根据随机数表法分为对照组和观察组各40例。对照组男25例，女15例；年龄50～75岁，平均（68．0±7．2）岁；心功能Ⅲ级22例，Ⅳ级18例。观察组男28例，女12例；年龄52～75岁，平均（68．6±7．4）岁，心功能Ⅲ级24例，Ⅳ级16例。两组患者在性别、年龄、心功能分级等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法 两组患者的干预周期均从入住本院心内科病房到出院后6个月。

1．2．1 对照组 对照组患者住院期间接受常规护理，发放CHF知识手册，建立患者健康教育档案，并制定有针对性的照护计划。由健康教育责任护士组织患者进行CHF相关知识健康讲座，每周1次，每次30 min，内容主要包括：CHF的病因、病理、典型临床表现、疾病预后及预防、用药指导、功能锻炼、饮食指导及休息、睡眠及定期监测体重等。患者出院时接受常规的出院指导，出院后6个月内常规定期电话随访。

1．2．2 观察组 观察组在对照组的基础上实施为期6个月的以护理为主导的多学科协作健康教育。

1．2．2．1 组建健康教育团队 团队由2名心内科医师、3名心内科护士、1名康复师、1名营养师及1名心理咨询师组成。1名副主任护师担任组长，主要负责患者健康教育计划的制定及管理；其他2名护士主要负责疾病知识、健康行为、运动方案等健康教育指导；心内科医师关注并及时更新患者疾病信息；康复师、营养师、心理咨询师根据患者疾病变化及时修订健康教育方案中的用药、康复锻炼方式、膳食指导等。团队成员通过定期的例会、微信平台等方式进行沟通。

1．2．2．2 多学科协作CHF患者健康教育方法 第一部分为院内健康教育，①一对一个性化教育：针对患者现存的高危因素、患者对疾病知识的需求等，制定个性化的健康教育方案，由专科医师在每日治疗时为其单独讲解，心内科护士每日向患者宣教疾病相关知识1～2 h；②提供教育参考工具：制定图文并茂、便于携带的《心衰健康教育手册》，内容包括体重管理、液体出入量计算方法、症状的监测、记录与处理、饮食、运动、用药护理等。在第一次授课前发放该手册供患者阅读；③分组式讨论：每周1次组织患者与团队成员进行交流，每次时间为1 h。第二部分为院外健康教育，①电话随访：出院后3个月内，每2周进行1次电话随访，之后每月进行1次，共9次，了解患者病情控制情况，针对饮食、心理、日常锻炼等方面进行指导；②门诊随访：指导患者出院后按时复诊，并在每次门诊复诊时由心内科专科医师与患者交流沟通，进行答疑解惑，提供心理支持；③网络平台干预：利用微信公众号“Jingzhongxinnei-16”、康复助手APP、微信群平台，与患者及家属实现在线交流，为患者提供咨询服务并将《心衰健康教育手册》部分内容做成PPT及视频上传至微信公众号供患者学习。

1．2．2．3 多学科协作CHF患者健康教育内容 ①心理指导：心理咨询师根据疾病特征组建音乐库，包括50首节奏平稳、柔和、抒情的古典音乐，如中医养生音乐《天韵五行乐》等，将音乐分享到微信群中供患者自行下载，指导患者根据喜好聆听不同的音乐，每次20～40 min，每天1～2次。②认知重建：每周更新一次康复助手APP、微信公众号等平台上的疾病相关资料。③营养指导：由营养师运用营养风险评估表对患者进行全面评估后，以低盐、低脂、低热量、易消化、少食多餐、避免腹部饱胀的原则，制定合理的饮食计划，与责任护士采取一对一健康教育的方式，共同完成对患者及其家属的饮食宣教，一般每周1次，每次1 h。同时，营养师将饮食科普指导卡片和模具放置在病区走廊，供患者及家属查阅。④用药及自我监测指导：心内科医师每周一次采取集中授课或一对一讲解的方式，向患者介绍心力衰竭治疗的药物品种、服药注意事项等，教会患者自我监测心率、出入水量、体重的方法；护理人员给每位患者发放一个用药表，上面详细注明其服药名称、剂量及服药时间，指导患者及家属正确按照用药表进行服药，且定期电话随访。此外，护士在患者住院期间、出院后3个月、出院后6个月对药物的服用方法、剂量、服药的频次、注意事项、不良反应进行评估，并将使用效果及时反馈给医师，以便及时调整治疗方案［5］。⑤康复指导：以个体化、针对性、劳逸结合为原则，康复师结合患者心功能状态制定科学可行的运动锻炼干预方案，同时录制相关视频并上传至微信公众号，供患者随时查阅。⑥家庭照顾者的健康教育：家庭照护者在患者疾病发展过程中起非常重要的作用，其照护能力直接影响患者健康照护结局［6］，护理人员主要教授家庭照护者CHF患者在家中急性发作时主要症状的识别、舒适体位的摆放、家庭氧疗的正确操作、日常合理的饮食、患者进行输液治疗滴速的控制等。

1．2．3 评价指标

1．2．3．1 CHF患者知识问卷 在查阅文献和专家咨询的基础上自行设计CHF患者知识问卷，主要涉及CHF的概念、症状的识别、药物的作用、药物的副反应、服药的依从性、体重监测指标、运动指标及饮食管理等。问卷包括50道单选题，每题2分，答对得分，答错不得分，满分100分。分数越高，表示CHF知识掌握程度越高。问卷确定80分为合格，合格率＝合格人数／总人数×100%。

1．2．3．2 生活质量评估表 采用明尼苏达心力衰竭中文版生活质量问卷（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ），该量表包括8个身体领域条目、5个情绪领域条目和8个其他领域条目，采用0～5分6级计分法，所有条目得分之和即为量表总分。得分越高代表患者生活质量越差，得分越低则生活质量越好［7］。钱海兰等［8］研究表明，该量表各领域的内部一致性Cronbach’sα系数为0．85～0．91。

1．2．3．3 心功能评价 采用6 min步行距离评价患者心功能，要求患者在有30m距离步行线的平直走廊里尽可能地快步行走，记录患者在6 min内总的步行距离及期间发生的不适情况。6 min内步行距离＜150 m为重度心功能不全，150～425 m之间为中度心功能不全，426～550 m之间为轻度心功能不全。

1．2．3．4 临床结局指标 包括两组患者6个月期间的再住院次数、再住院天数等。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS 19．0进行统计分析。计量资料采用±s描述，正态分布数据组间比较采用t检验，非正态分布采用秩和检验；计数资料采用例数和构成比描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者干预后CHF知识合格率及其部分行为改变情况的比较 见表1。

2．2 两组患者干预后生活质量、6 min步行试验结果、再住院次数及住院天数比较 见表2。

3 讨论

3．1 多学科协作健康教育模式对CHF患者疾病知识、行为改变的影响 本研究结果显示，观察组慢性心力衰竭知识的合格率、药物依从性、合理饮食、合理运动休息的比例均高于对照组（P＜0．05），可见对患者实施以护理为主导的多学科协作健康教育模式后对改善患者健康照护结局有重要作用。首先，基于疾病本身多学科特征及整体护理的理念，促使传统单一、经验式健康教育模式转变为小组协作式健康教育，通过发挥各专科的技术特长，解决专业疑难问题，进而使患者可以接受全面、有效、专业化的健康指导，更具针对性，并能有效改善患者的知信行［9］。其次，通过对患者进行全面、周而复始、重点明确的健康教育，带动了患者学习的积极性，加深患者对心力衰竭相关知识技能的掌握，提高了患者疾病治疗的依从性，强化了患者的自我管理能力，有效控制了疾病相关并发症的发生。

表1 两组患者干预后CHF知识合格率及其部分行为改变情况的比较 ［n（%）］

表2 两组患者干预后生活质量、6 min步行试验结果、再住院次数及住院天数比较（±s）

表2 两组患者干预后生活质量、6 min步行试验结果、再住院次数及住院天数比较（±s）

组别 n MLHFQ得分（分）6 min步行试验结果 ［n（%）］＜150m 150～425m 426～550m再住院次数（次）平均再住院天数（d）观察组 40 37．56±8．77 4（10．00） 12（30．00） 24（60．00）0．85±0．78 13．25±17．35对照组 40 42．33±8．98 11（27．50） 22（55．00） 7（17．50） 0．45±0．64 4．65±7．52 t／χ2值2．403 4．021 5．515 15．221 -2．887 -4．633 P值0．019 0．045 0．024 ＜0．001 0．004 ＜0．001

3．2 多学科协作健康教育模式对CHF患者心功能及生活质量的影响 生活质量对患者生存率及预后有重要预测价值。本研究结果显示，观察组MLHFQ得分、住院次数、平均住院天数低于对照组，6 min步行距离的改善优于对照组（P＜0．05），提示多学科协作的健康教育模式效果良好。通过以护理为主导的多学科协作健康教育干预，能够随时掌握患者的病情变化，及时修订护理计划，患者可以接受全面、多样、有效、科学的健康指导，能改善患者的心功能分级，有效提升患者的生活质量。相关研究表明，多学科协作的健康教育可以发挥每个成员的特长，取长补短，从不同的方面对患者进行健康教育指导，既提高了健康教育的有效性，又增进了医患、护患之间的信任感，能有效提升患者对护理人员的满意度［3］。

3．3 多学科协作健康教育模式运行过程中的注意点

护士作为患者接触时间最多、最直接的人员，对改善患者健康照护结局发挥着关键作用，是整个模式运行的核心力量与灵魂人物。因此，以护士为主导的多学科协作模式需要不断推行与实践［10］。家庭照顾者往往缺乏照护经验，达不到最佳护理状态，容易产生紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响其身心健康，且照护措施不当会进一步加重患者的病情［11］。对CHF患者家庭照顾者实施同步健康教育，一方面给予家庭照顾者一定的家庭支持，改善家庭照顾者身心健康状态，另一方面提高家庭照顾者的照护能力，从而全方位改善CHF患者的健康照护结局。

4 小结

以护理为主导的多学科协作健康教育能够增进医患、护患、医护之间的沟通，规范患者的生活行为，降低并发症的发生率，延缓疾病进展，改善患者疾病健康照护结局。本研究样本量较小，且未进行长期随访，有待进一步探究以护理为主导的多学科协作健康教育对CHF患者长期照护效果的影响。