手术室锐器伤预防的最佳证据应用

王春灵，凌华兴，徐建鸣，杨丽君，沈 燕，陈 瑜

（1.复旦大学附属中山医院，上海 200032；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

手术室是一个特殊的工作场所，医护人员每天都要频繁地与患者的血液、体液、呕吐物和排泄物等接触，被锋利的污染医疗器械（如手术刀、缝针等）刺伤、划伤的概率也较高，以上情况都对医护人员的健康构成威胁。调查表明，手术室医护人员的职业预防现状不尽如人意，医护人员对标准预防及相关预防知识掌握欠缺。约40%的医护人员不了解针刺伤后应立即报告［1-2］，43%的护理人员不知道针刺伤后应采取哪些措施来预防血源性疾病的传染［3］。35%的护理人员不了解自身乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）的免疫状态［3］。因此，通过深入地检索国内外关于手术室医护人员锐器伤预防的相关证据，并将其有效总结转换后本土化，对进一步加强医护人员有关锐器伤的自我预防和暴露干预具有重要意义。

1 资料与方法

本项目采用澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的临床证据实践应用系统（practical application of clinical evidence system，PACES）作为手术室锐器伤预防的循证实践方案，通过基线审查、证据运用和再审查3个阶段来建立改进实践的策略。

1.1 确定审查问题 通过如何运用最佳证据降低手术室医护人员锐器伤的发生率，并提高医护人员对预防锐器伤的认知率和执行率。

1.2 组建审查小组 审查小组由1名手术室护士长、1名护理部主任、1名手术医师、1名麻醉师和2名临床护士组成。

1.3 按照PICO原则进行问题转化 （1）研究对象（population）：手 术 室 医 护 人 员。（2）干 预 方 法（intervention）：预防锐器伤的最佳证据应用。① 对手术室医护人员进行预防锐器伤的培训；②对手术室医护人员进行有效疫苗接种；③ 手术室医护人员佩戴1层以上的手套；④避免锐器盒完全的暴露；⑤通过建立中间区传递锐器。（3）对照（control）：常规经验预防锐器伤的应用。（4）结局（outcome）：手术室医护人员锐器伤的发生率、手术室医护人员对预防锐器伤的认知率、手术室医护人员对预防锐器伤的执行率。

1.4 证据资源的纳入标准 ①针对所有手术室医护人员预防锐器伤的高质量证据。②纳入经过评价的2次研究证据包括临床实践指南、系统评价、证据总结、最佳实践报告等。③搜索2次研究证据无结果的情况下纳入原始研究中的高质量RCT文献。④语种限定：中文、英文。⑤时间与发表限定：无。

1.5 证据资源的排除标准 ①研究对象非手术室环境背景下的所有证据。②质量不高的2次研究证据及非RCT的所有原始研究证据。③证据重复报道的2次研究。④不能提供完整的证据研究结果的2次文献。

1.6 检索关键词 ①英文检索词：“operating room”or“operating theatre”or“medical staff” or“health personnel”or“anatomists”or“dental staff”or“dentists”or“nurses”or“nursing staff”or”“personnel，hospital”or“needlestick injuries”or“sharps injuries”or“prevention”。②中文检索词：手术室／手术间、医护人员／手术医师／手术护士／护理人员／手术人员、针刺伤／锐器伤、预防。

1.7 证据资源数据库检索情况 见表1。

1.8 证据合并 经检索8项数据库共搜索得962篇文献，共纳入10篇2次研究文献。通过对10篇2次研究文献进行证据合并，共总结出7篇2次研究文献。以下为证据合并结果。

表1 证据资源数据库检索情况

表2 手术室锐器伤预防的证据

2 证据总结

按照证据金字塔从上到下的顺序进行检索，搜索当前最佳研究证据。搜索范围包括常用循证实践数据库Cochrane系统评价数据库、OVID-JBI循证保健数据库、临床实践指南库（美国指南网NGC、加拿大安大略注册护士协会网站 RANO、苏格兰院际间指南网SIGN、英国国家医疗保健优化研究所网站NICE）、护理学全文数据库（CINAHL）相关资源。

2.1 对证据资源进行质量评价 共收入的7条证据，均来自OVID（JBI）循证资源数据库，见表2。7条JBI循证数据库得到的证据均已标明推荐级别或证据质量等级。统一使用JBI干预性研究证据等级及推荐标准（2014）对7条证据进行评价。证据1：在围手术期加强锐器伤预防的安全教育与实践，以达到长期降低锐器伤发生率的目的（A级推荐）。证据2：运用有效装置预防锐器伤发生的风险，如可伸缩或带鞘管的针头（B级推荐）。证据3：在易发生锐器伤的条件下，佩戴1层以上的手套（A级推荐）。证据4：手术在手术室中，为预防锐器伤发生，用钝的缝合针进行缝合和肌肉的缝合是有利的（Ⅰ级证据）。证据5：锐器伤预防的重点应转移到个人防护设备上（Ⅳ级证据）。证据6：为高危医护人员接种乙型肝炎疫苗（B级推荐）。证据7：在手术过程中通过金属托盘传递的尖锐仪器（B级推荐）。

2.2 形成审查指标 运用“JBI FAME SCALE”对已收入的7条OVID（JBI）循证证据进行审查（“√”表示符合JBI FAME SCALE的评价要求）。

2.3 确定审查指标 ①手术室医护人员接受预防锐器伤风险的安全培训及认知教育（A级推荐）。②使用可伸缩或带鞘管的针头（B级推荐）。③医护人员在接触带有患者血液、体液、分泌物、排泄物的器具前戴1层以上的手套（A级推荐）。④术者在对患者进行深部切口缝合时使用钝针（Ⅰ级证据）。⑤医护人员在接触血源性疾病患者前穿戴隔离衣、护目镜（Ⅳ级证据）。⑥使用持针器持针、穿针、上刀片、退刀片时避免手对手直接传递锐器，通过弯盘或中间区域进行传递（B级推荐）。⑦针对手术室医护人员进行乙肝疫苗接种（B级推荐）［4-8］。

3 证据应用

2016年4—10月，在我院外科手术室和心脏介入中心进行2轮质量审查。应用澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）根据最佳证据制订的7条审查指标，进行手术室医护人员相关锐器伤预防的证据应用。

3.1 确定证据收集方法 制作调查记录表：①手术室医护人员最佳证据实践指标表；②手术室医护人员标准预防认知调查表：包括定义、保护对象、应用对象、医院是否应该进行标准预防培训等共6个条目，进行“是”、“否”、“不确定”作答；③手术室医护人员预防锐器伤的实践情况调查表：分为21个条目，其中调查情况如医疗废物处理、戴手套、锐器处理和洗手等。3.1.1 基线调查 采用记录单收集基线调查数据资料（问卷回收率100%），收集数据时间：2016年4月11—19日。基线调查时间：2016年4月20日—5月1日。调查对象：10名护理人员、5名麻醉师和5名手术医师。

3.1.2 证据实施调查 证据实施阶段时间：2016年7月1—31日。采用记录单收集调查数据资料（问卷回收率100%），2次数据收集时间：2016年8月1—31日。调查对象与基线调查对象一致。

3.2 审查指标障碍因素分析及行动计划

3.2.1 针对手术室医护人员接受预防锐器伤风险的安全培训及认知教育 ①障碍因素：缺乏来自于标准预防新知识、感染防控新资讯、新指南持续的持续支持系统，以及与文化习俗有冲突。②行动计划：针对医护人员进行多种形式及辅助材料的教育培训；开展学术大讲堂，聘请院内外感染控制科专家传授知识；微信公众号（SIFC）信息推送，给予提供感染防控新咨询、科学循证的预防知识。

3.2.2 针对使用可伸缩或带鞘管的针头 ①障碍因素：手术室医护人员精神紧张，遇到重大抢救时会遗忘对证据的应用。②行动计划：包括合理布置非手术单元的环境氛围来缓解医护人员的紧张情绪，经培训后手术室医护人员相互监督；完善应急操作流程制度等。

3.2.3 针对医护人员在接触带有患者血液、体液、分泌物、排泄物的器具前戴1层以上的手套 ①障碍因素：消耗手套用量过大而导致库存不足无法有效提供证据的应用，此外双层手套与佩戴者的体验感相关。②行动计划：每周五统计手术间内、库房剩余量，每周一申领需要量。

3.2.4 针对术者在对患者进行深部切口缝合时使用钝针 ①障碍因素：缺乏对深部切口使用钝针的认识与习惯。②行动计划：与手术医师充分沟通，培养其使用钝针的习惯；与医护人员共同探讨、查阅国内外有关文献并加以宣传。

3.2.5 针对医护人员在接触血源性疾病患者前穿戴隔离衣、护目镜 ①障碍因素：缺乏足够的手术室医护人员的锐器防护用品及必要流程。②行动计划：枚举了锐器伤防护用品的清单（原因、用途）；增加了隔离衣的用量；合理配置护目镜；制作标准预防个人防护图册。

3.2.6 针对使用锐器时避免手对手直接传递锐器

①障碍因素：设施设备（金属弯盘）用量不足，缺乏尖锐器械传递的必要流程。②行动计划：统计1周金属弯盘的使用量并记录；与供应中心有效沟通，合理增加弯盘用量；制定预防锐器伤流程图；加强多学科团队合作。

3.2.7 针对手术室医护人员进行乙肝疫苗接种 ①障碍因素：来自于社会教育背景等因素的影响，医护人员针对接种乙肝疫苗存有疑虑。②行动计划：对医护人员进行锐器伤预防的培训，提高其接种乙肝疫苗的意识。

4 结果

4.1 手术室医护人员最佳证据实践指标应用前后执行率的比较 经最佳证据应用后提示：第2条目（应用可伸缩的针头或带鞘管的针头）执行率最高，为95%；第3条目（佩戴双层手套）及第7条目（接种乙肝疫苗）的执行率为60%；第6条目（应用弯盘传递锐器）的执行率增长最大，为70%；第4条目（深部切口缝合时使用钝针）的执行率最低，为20%。

4.2 手术室医护人员最佳实践指标应用前后标准预防认知正确率的比较 经最佳证据应用后，手术室医护人员标准预防认知提升。C3（了解患者传染病史）的认知率最高，为90%。C5（循证预防锐器伤可以降低医务人员院内感染）提升幅度最大，为80%。

4.3 手术室医护人员最佳实践指标应用前后预防锐器伤的实践执行率的比较 经过最佳证据应用后，手术室医护人员预防锐器伤的实践执行率提升。D2（接触血液传播疾病患者时按应用的方式隔离）最高，为95%；D8（在接触有血液传染病的患者时佩戴双层手套）提升幅度最大，为60%。D20（手术过程中避免徒手传递尖锐器械）有较大幅度的提升，为60%。D7（经常使用安全防护用具的频率）为55%提示：锐器伤预防的最佳证据需要建立长效机制不断维护。D21（缝合伤口时使用钝针的频率）提升幅度最小，为10%。

5 讨论

5.1 基于循证的实践方案促进了护理系统的改变从经验实践模式转向循证实践模式，按照证据金字塔从上到下的顺序进行检索，搜索了当前最佳研究证据。搜索范围包括常用循证实践数据库Cochrane系统评价数据库、OVID-JBI循证保健数据库、临床实践指南库（美国指南网NGC、加拿大安大略注册护士协会网站RANO、苏格兰院际间指南网SIGN、英国国家医疗保健优化研究所网站 NICE）、护理学全文数据库（CINAHL）相关资源。共收入的7条证据，均来自OVID（JBI）循证资源数据库。评价证据等级的标准为2014版的JBI证据分级方法，评价证据推荐级别的标准为2014版的JBI证据推荐级别。

5.2 建立手术室标准规范体系 针对各个科室手术室不同情况，针对医师、护士、麻醉师和其他医务人员的岗位特殊性，进行相应的、具有证据支持的规范培训，减少不必要的操作失误，减少对患者或医护人员的自身伤害。

5.3 增大投入，改善工作环境，完善职业暴露防护硬件设施 及时对手术医疗设施的更新换代，淘汰有危险因素的医疗设备，购买有明显安全警示标记、具有良好可视性、便捷实用的医疗用品。营造良好工作环境，改善工作人员情绪，提高工作效率。

5.4 关于钝针使用的思考与实践 目前在进行组织缝合时使用钝针的频率较低，接受度不足。聚焦证据的来源、等级和有效率，做RCA的深层次而不是单纯的干预和鼓励。针对这一问题即将开展第2轮循证循环，旨在系统改变、制度完善、工具引入上进行思考。

5.5 局限性与下一步计划 本研究改善了相关护理质量，提示未来应当进行后续干预。未来应当建立针对护理人员的循证实践教育项目，更新其护理知识，指导其将护理实践与循证结合起来，加深最佳护理实践的应用带来的影响。