Power PICC应用于大面积烧伤患者休克期的护理

滕培敏，张 寅，王玉梅

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

大面积深度烧伤患者休克期后每天接受输液量大，在救治过程中必须建立快速有效的静脉导管，以便迅速实施补液、静脉营养、血管活性药物的使用、血流动力学的监测等医疗措施。临床大多采用深静脉置管，而深静脉导管感染又是烧伤脓毒症导致抢救失败的重要原因。耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管（power peripherally inserted central catheter，Power PICC）是一种新型的耐高压型PICC，由外周静脉穿刺插管，将导管尖端安置于上腔静脉或锁骨下静脉，其最大输注速度可达5 mL／s，在完成静脉治疗的同时，满足监测中心静脉压或高压注射造影剂、多通道叠加给药的治疗需求［1］，于 2010年引进我国［2］，具有创伤小、并发症少、静脉留置时间长等优点［3］。我院自2013年11月起将B超导引下Power PICC穿刺技术应用于大面积深度烧伤患者休克期输液治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月—2016年11月收治于我院的烧伤患者28例，男20例，女8例，年龄28～61岁，平均年龄（42.4±9.4）岁，平均烧伤面积（64.32±12.14）%，均为Ⅱ～Ⅲ度烧伤创面。其中，火焰烧伤19例，热液烧伤6例，电击伤3例。

1.2 方法

1.2.1 置管的时机 患者伤后由于抗休克需要先采用股静脉置管，5～7 d休克期后改用 Power PICC置管。

1.2.2 置管部位的选择 首选上肢贵要静脉，其次为肘正中静脉和肱静脉。

1.2.3 置管方法 采用B超导引下改良塞丁格技术进行置管，均采用单腔Power PICC导管。穿刺前先测量长度，外展前臂与身体成90°角，测量从拟穿刺点至右侧锁骨头，然后下行至第三肋间隙的长度。用碘伏消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径20 cm，消毒方式以螺旋式消毒、顺时针和逆时针方向交替进行，对于烧伤愈合后的创面或植皮术后愈合的皮肤则先用洗手液清洗后再消毒。Power PICC穿刺时先根据测量长度裁剪导管，裁剪时注意不可剪断支撑导丝，检查剪切表面以确保无物质残留，调整支撑导丝尖端，确保支撑导丝同经过修剪的导管远末端适当对齐，以生理盐水预冲导管。穿刺时于穿刺点上方10 cm处扎上止血带，超声探查血管，根据血管深度选择适宜的导针架，固定探头于穿刺点上方，实时超声引导下沿穿刺标记进针，若观察有持续回血，则表明穿刺成功并置入导丝，穿刺点处局部麻醉后行扩皮，沿导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘，缓慢置入PICC导管至先前测量的长度，撤出可撕裂鞘并撕裂，撤导丝，剪断导管，20 mL生理盐水冲洗导管和封管，安装输液接头，并妥善固定导管。拍胸片定位，确定导管尖端位置后，开始进行输液治疗。同时拔出深静脉导管。

1.2.4 患者静脉输液停止时或患者在因高热时拔除导管，同时进行血培养和导管尖端培养。经患者外周静脉采取2套血培养，留取导管尖端5 cm进行导管培养。留取标本后及时送检。

1.2.5 取使用Power PICC期间最大输液容量的日输液量，分析其输液成分和平均每小时输液速度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.00软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用例数、构成比，经χ2检验。

2 结果

2.1 穿刺置管情况 28例患者平均留置时间（31.75±13.99）d，18例行贵要静脉穿刺，6例行肘正中静脉穿刺，4例行肱静脉穿刺。其中，创面上或距创面边缘＜5 cm部位穿刺8例，正常皮肤上穿刺20例。

2.2 感染风险 拔管时进行的导管培养均阴性。28例患者中，4例发生高热，血培养阳性3例。穿刺部位和血培养、导管培养的关系 见表1。

2.3 其他并发症 1例患者因突发精神异常自行拔管，其余均无并发症发生。

表1 穿刺部位和血培养、导管培养的关系

2.4 输液容量负荷 患者平均最大输液容量为5 142.64 mL／d，平均每小时输注214.28 mL。其中最大输液容量那天平均血浆418.18 mL，红细胞417.27 mL，5%或10%葡萄糖溶液1 913.64 mL，抗菌素溶液731.82 mL，电解质溶液1 413.64 mL。

3 烧伤患者Power PICC护理

3.1 穿刺前的护理

3.1.1 常规用物的准备 PICC穿刺包、PICC导管、皮尺、止血带、注射器、生理盐水、无菌手套、2%利多卡因、无菌治疗巾、B超仪和耦合剂。

3.1.2 烧伤患者穿刺前特殊用物准备 在进行B超导引下PICC置管时，操作者左手固定B超探头，右手持导引针，需要稳固的支撑点，而大面积烧伤患者大都使用翻身床，翻身床较窄，两边搁手架不稳固，易在重力下向下倾斜，给操作者带来不便。因此，我科定制了带刹车且和翻身床同等高度的搁手台（长67 cm，宽40 cm，高度可调节），在穿刺时移除搁手架，置换为搁手台，并踩住刹车，使之固定，方便操作者进行穿刺，实施正规外科铺巾。

3.1.3 环境的准备 烧伤病房细菌量较高，尤其在换药后。因此，穿刺前病房先开窗通风30 min或使用空气净化器消毒降低病室的细菌量后再穿刺。

3.2 烧伤患者穿刺中的护理 在穿刺过程中，尽量不中断烧伤患者原静脉通路中的输液，以免穿刺时间过长引起患者循环血量的不足。如患者在穿刺侧有颈内静脉穿刺，宜先拔出颈内静脉导管，给予周围静脉注射，再进行PICC穿刺，以免PICC导管进入颈内静脉。对于肢体肿胀的烧伤患者穿刺较困难，随着导针进入皮肤，血管易滑动，应边穿刺边调整探头和导针的位置。

3.3 穿刺后的护理

3.3.1 导管的固定 上臂置管可采用U、C、L型固定，可有效防止导管移动，穿刺当天因扩皮后会有少量出血，可用明胶海绵和纱布加压固定导管，外敷IV3000静脉敷贴。第2天穿刺点无出血时使用思乐扣PICC导管固定装置固定，有效减少导管滑脱。如需在烧伤创面上穿刺的患者则用缝线固定。

3.3.2 确定导管尖端的位置 2016版静脉输液指南中指出，导管尖端位于上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）或靠近 CAJ的上腔静脉的下段［4］，而实际操作中X线摄片看不到CAJ，需要从隆突、气管和支气管角度或胸椎来测量尖端位置，（如以胸椎来测量则平第7、8胸椎的位置），位置确定后开始进行输液治疗。

3.3.3 敷贴的更换 烧伤患者水肿明显，渗液会从穿刺点渗出至敷贴下，一旦渗出应及时更换敷贴。在前24 h内依据敷贴下方的血液累积、液体或潮湿程度对敷贴进行评估，一般每7天更换1次。如有潮湿、渗血等及时更换。观察导管有无渗漏、位置有无滑脱、尖端有无移位；导管周围皮肤有无红肿、渗液；插管侧肢体有无活动异常、肢体肿胀；患者主观感受有无疼痛或其他不适等。

3.4 危重烧伤患者采血护理 烧伤患者因可注射和采血的静脉较少，可采用经PICC导管采血的方法留取静脉血。首先，停止经由此导管的一切静脉输液10 min，分离肝素帽或输液器，用乙醇或碘伏棉签消毒导管接头后连接10 mL空注射器，向后拉出注射器活塞大约1～2 mL，停顿2 s，以使导管血液流进导管，慢慢抽足6 mL血弃置不用［5］，接好1个空的10 mL以上的注射器取足够标本量，分离这一注射器并连接已经抽好10 mL生理盐水的注射器并冲式冲洗导管，连接充满10 mL肝素生理盐水的注射器正压封管，分离注射器，并用乙醇消毒导管接头3遍，连接新的肝素帽，或连接无菌输液器。对检验结果有疑问时，通过直接静脉穿刺再进行测试［4］。

3.5 Power PICC可用作CVP监测 烧伤患者因病情需要进行血流动力学监测，常使用中心静脉导管监测股静脉的CVP，Power PICC因导管末端的位置位于上腔静脉，因此可准确监测中心静脉压。监测时确保导管顶端位于正确的位置，用无菌生理盐水脉冲式冲洗导管，在监测中心静脉压的过程中，建议通过导管持续输注生理盐水（3 mL／h）以提高中心静脉压测量结果的准确性。

4 讨论

大面积烧伤患者休克期后输液过程中常需要大量的液体输入，而重症烧伤患者四肢及头面部皮肤烧伤、四肢水肿等因素，造成静脉穿刺困难。使用CVC建立静脉通路维持液体的输注，且穿刺部位往往经过创面或在创面周围，感染风险高，留置时间仅7 d左右，短时间内反复经创面穿刺增加了感染风险。据报道，美国ICU每年约有80 000例中心静脉导管相关性感染发生，发生率可达 1.8～5.2／1 000导管日［6］，而我国导管相关性感染发生率为11／1 000导管日，其中烧伤科ICU高达30.2／1 000导管日［5］。而烧伤患者休克期后进入感染期经历创面脓毒症风险阶段，此时合并深静脉导管感染则增加了治疗风险。据报道，经外周静脉穿刺进入深静脉穿刺技术可以降低感染风险，Power PICC是一种新型的耐高压型PICC，也是指经由外周静脉穿刺插管，将导管尖端安置于上腔静脉或锁骨下静脉，其最大输注速度可达5 mL／s，在完成静脉治疗的同时，满足监测中心静脉压或高压注射造影剂、多通道叠加给药的治疗需求［1］，具有创伤小、并发症少、静脉留置时间长等优点［3］，特别适合重症患者的救治。而大面积烧伤患者因皮肤损毁严重，建立体表浅静脉有一定难度。Power PICC是用一种特殊硅材料制成的，在血液温度下使用，导管更加柔软，尖端到达上下腔静脉可在血液中漂浮，对血管无刺激性，留置时间长，易于护理，减轻穿刺患者痛苦，并保护静脉，可减轻护士工作量。

4.1 穿刺时机的选择 国外研究中未明确指出烧伤患者使用PICC的原则［7］；国内报道认为，PICC可应用于休克期补液，具有维持时间长、补液快等优点［7-8］。本研究认为PICC穿刺后需X线定位后才能安全输液，对于大面积休克期患者可能会造成输液的延迟。在获得日均输液总量及胶晶体总量等数据前，由于烧伤液体复苏阶段及伤后第3～4天第1次手术日均输液容量大，本研究认为采用PICC可能增加液体复苏风险。本研究将CVC应用于大面积烧伤初期液体复苏，而PICC于入院6 d后开始使用。

4.2 穿刺部位的选择 烧伤患者因导管直接污染或皮肤细菌定植而具有较高的发生导管相关性感染的风险［9］。美国疾病预防控制中心（CDC）血管内导管相关感染的预防指南认为，静脉管路应尽量远离烧伤创面［10］，紧急情况下可在创面上或距创面较近的部位置管［11］。对于大面积烧伤患者可以选择愈合后的皮肤或植皮术后愈合的皮肤进行穿刺［12］。本研究中，创面上或距创面边缘＜5 cm部位穿刺8例，正常皮肤上穿刺20例。结果显示，正常皮肤上穿刺和创面上或距创面边缘＜5 cm部位穿刺，两者比较，在血培养阳性率中差异无统计学意义。因此，选择穿刺部位，应尽量选择远离创面的正常皮肤，或已经愈合的创面，便于导管的固定和植入。如必须在创面上进行穿刺，则应考虑之后创面的手术，同时使用缝线妥善固定。宜选择柔软、粗直、有弹性易固定的静脉，B超探测下选择适宜的静脉和穿刺部位，并根据皮下组织的厚度选择适宜的导针支架。

4.3 留置时间较长 研究显示［13］，大面积烧伤患者CVC导管平均留置时间为（4.00±1.36）d，而大面积烧伤患者静脉输液时间长，采用CVC往往需反复多次穿刺，反复穿刺是导管感染的重要原因。本研究中，患者单次穿刺PICC平均留置时间（31.75±13.99）d，明显高于CVC留置时间［14］。因此，本研究认为PICC置管不但可明显减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，且降低了由于反复穿刺导致静脉导管感染风险。

4.4 满足大量输液容量负荷 据报道，Power PICC单腔导管最快速度5 mL／s左右，达到最大输注压力300 PSI，不会影响输液泵或微量泵的速度，同时可多路输液泵或微量泵同时使用，还可输血和实施中心静脉测压［1］。本研究中，20例烧伤患者由于输注液量大、种类多，包括白蛋白、血浆、红细胞、血管活性药物等较黏稠的液体，平均最大输液容量为5 142.64 mL／d，平均每小时输注214.28 mL，均使用输液泵和／或微量泵输入。在使用血管活性药物时，连接三通，将血管活性药物接在前端，其他液体接在其后面输入，同时考虑药物之间的配伍禁忌，避免药物之间发生反应，产生结晶而堵塞导管。输注血制品后应及时用生理盐水将三通和肝素帽内的血液冲洗干净，如仍有血液则及时更换，更换时严格执行无菌操作，先用生理盐水预冲肝素帽，接上肝素帽后用生理盐水冲管。由于Power PICC导管末端是开放式的，因此输液过程中每12小时用20 mL生理盐水脉冲式冲管，输入红细胞、血浆、白蛋白等黏性液体后及时用10 mL生理盐水冲管，输液完毕后用20 mL生理盐水正压封管。本研究中，28例患者使用Power PICC单腔导管输液体后未发生堵管等并发症。

4.5 降低导管相关性感染等并发症 本研究中，4例患者发生高热，烧伤患者发生高热的原因很多，创面感染、呼吸机相关性肺炎、尿路感染、导管相关感染等均可引起高热。4例高热患者在PICC导管穿刺部位均无脓液排出和弥漫性红斑，创面有感染的症状，表现为渗出增多、创周发红等炎性浸润表现，无尿路感染等症状。28例患者均未建立人工气道。考虑4例患者可能由于创面感染引起高热。28例患者中，血培养阳性3例，无1例出现导管培养阳性，无证据提示血流感染由于导管相关性感染引发，和陈碧秀［14］研究结果一致，其研究结果还显示CVC导管感染发生2例，而李云霞等［13］研究显示，大面积烧伤患者的CVC导管感染率为8.7%～10.9%。本研究中，1例因患者突发精神异常自行拔管，其余均无并发症发生。因此，PICC导管感染率比CVC低，并发症少。对于大面积烧伤患者PICC导管是一种安全且并发症低的中心静脉通路。

4.6 烧伤患者PICC穿刺和维护时的注意事项 大面积烧伤患者抵抗力低，易发生感染，PICC置管属于有创操作。研究显示［15］，随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，导管相关性感染发生的可能性增大。因此，在置管、维护时应加强无菌操作，在正常皮肤和疤痕上穿刺时，穿刺部位先清洗后消毒，创面上进行穿刺时可用碘伏或聚维酮碘等消毒剂先湿敷再消毒。在植皮后或瘢痕不稳定期部位穿刺时，常规的敷贴更换方法易导致新植皮肤损伤、出血，影响皮肤存活。可用无菌生理盐水棉球湿润贴膜四周，采用边湿润边撕贴膜的方法揭除敷料［16］。每天观察局部有无疼痛和脓性分泌物。一旦置管期间出现不明原因的发热、寒战、皮肤黏膜淤斑等症状，应立即拔除导管，进行血培养和导管培养。

5 小结

本研究将起始使用Power PICC导管时间定于伤后6 d休克期后，避免由于PICC导管单位时间输液量无法保证液体复苏总量导致休克风险增加。本研究显示，患者应用Power PICC时间长，日均输液量完全满足大面积深度烧伤患者输液量要求，无1例发生确诊导管相关感染，提示Power PICC导管可适应大面积烧伤患者休克期后输液要求，是降低导管相关感染的重要静脉输液途径。