真武汤合血府逐瘀汤辅治慢性心力衰竭对心室重构及心功能的影响

何少华，王皓霖，胡黎文，杜怡雯，杨德钱，赵凤林

（1.湖南中医药大学2012级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

慢性心力衰竭（CHF）指由各种原因引起心肌受损，导致心肌结构与功能发生改变，使心室射血功能下降、机体代谢失常的临床综合征，是各类心脏疾病的末期。资料显示，随着医疗技术的提高，心衰病死率虽有所下降，但随着年龄增加，发病率却在显著上升［1-3］。本研究用真武汤合血府逐瘀汤辅治慢性心力衰竭取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2017年11月至2018年6月我院心病科门诊或住院部收治的CHF患者，随机分为对照组及治疗组各30例。对照组男16例，女14例；年龄41～69岁，平均（56.34±4.57）岁；病程1.2～5.7年，平均（3.74±0.82）年；并发冠心病15例，高血压病11例，风湿性心脏病4例；临床心功能（NYHA分级）Ⅱ级8例，Ⅲ13例，Ⅳ9例。治疗组男15例，女15例；年龄40～67岁，平均（53.17±3.84）岁；病程1.1～5.9年，平均（3.24±0.46）年；并发冠心病17例，高血压病10例，风湿性心脏病2例；临床心功能（NYHA分级）Ⅱ级6例，Ⅲ级14例，Ⅳ级10例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［4］。心功能（NYHA分级）标准：Ⅰ级为日常体力活动（例如步行、上楼梯、爬坡等）不受影响；Ⅱ级为体力活动稍受限制，休息时无明显症状，平常体力活动可引起心悸、气促；Ⅲ级为日常活动明显受限，小于平常体力活动即可出现明显呼吸困难、心悸、气促等症状；Ⅳ级为不能从事任何体力活动，休息及夜间睡眠均会出现呼吸困难。

中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》［5］制定。主症见心悸，动则气喘，形寒肢冷；次症见浮肿、咳嗽、咯痰、尿少腹胀、口唇青紫或颈部青筋暴露。舌脉见舌体胖大或舌边有齿印，舌质紫暗或有瘀点，舌下脉络青紫，苔白滑。脉滑或细涩。证候诊断时符合主要症状1项，次要症状2项或及以上，参考舌象、脉象，即可确诊。

纳入标准：①符合CHF诊断标准，且心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；②中医辨证为阳虚水泛兼有血瘀者；③年龄40～70岁；④左心室射血分数（LVEF）≤50%；⑤知情同意。

排除标准：①严重肝、肾功能不全导致的心功能不全及血液系统疾病；②先天性心脏病、近期发生心肌梗死、高血压3级、严重心律失常、糖尿病血糖未达到控制标准；③有严重精神疾病、药物禁忌、体质过敏；④年龄小于40周岁或大于70周岁；⑤依从性差，不能配合治疗。

2 治疗方法

两组均按《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》给予常规治疗。规范予以利尿剂、血管紧张素酶抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄、他汀类降脂、抗凝等药物。注意观测安全性指标及有无不良反应，发现问题及时处理。

治疗组加用真武汤合血府逐瘀汤。药用茯苓9g，白芍9g，白术15g，生姜9g，制附子9g，当归9g，生地黄9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡3g，桔梗6g，川芎15g，牛膝9g，甘草6g。用电煎中药锅煎煮，每天1剂，共400mL，早晚各温服200mL。

两组均服药4周为一疗程，持续3个疗程。

3 观察方法

以中医证候积分进行量化。对主要中医症状（心悸，气短或动则喘甚，畏寒肢冷）按无、轻度、中度、重度依次记0、2、4、6分；对次症（浮肿、咳嗽、咯痰、尿少腹胀、口唇青紫或颈部青筋暴露）按不同程度分别记0、1、2、3分。

依据相关症状改善情况及心功能分级变化（NYHA分级法）评价临床疗效。

观察两组心左室功能，LVEF、LVESD、LVEDD，分别于治疗前后行超声心动图检查。

观察安全性指标如生命体征、3大常规、肝肾功能等，随时记录不良反应及不良事件。

用SPSS22.0统计软件处理分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准［5］

显效：心功能恢复至Ⅰ级或心功能升高超过2级。有效：心功能升高1级，但没有达到Ⅰ级水平。无效：心功能没有变化或下降。

中医证候疗效标准。显效：中医临床症状基本消失或完全消失，中医证候积分减少大于等于70%。有效：中医临床症状明显好转，中医证候积分减少30%～70%。无效：中医临床症状无明显好转或恶化，证候积分减少小于等于30%。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组中医证候疗效比较见表2。

表2 两组中医证候疗效比较 例（%）

两组治疗前后LVEF、LVESD、LVEDD指标比较见表3。

表3 两组治疗前后LVEF、LVESV、LVEDV指标比较（±s）

表3 两组治疗前后LVEF、LVESV、LVEDV指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

项目 组别 例 治疗前 治疗后LVEF（%） 治疗组 30 38.20±6.87 53.01±6.44*△对照组 30 36.06±6.17 41.13±5.40*LVESD（mm） 治疗组 30 56.64±8.32 41.68±8.04*△对照组 30 56.42±8.06 52.83±8.17*LVEDD（mm） 治疗组 30 64.58±7.42 57.40±7.47*△对照组 30 64.32±7.91 61.62±7.69*

治疗期间两组相关实验室指标均未见明显异常。

6 讨 论

慢性心力衰竭（CHF）发病率及死亡率高、生活质量低、预后差。由于分子生物学的发展，目前已基本明确了心室重构是慢性心力衰竭发生发展的基础，其特点有以下方面：一些病理性心肌细胞的肥大，导致心肌细胞收缩力下降，寿命缩短；心肌细胞凋亡的出现标志着心衰开始从代偿走向失代偿；心肌细胞过度纤维化或降解增加，而神经内分泌抑制剂治疗可以延缓或逆转心肌重构。对于CHF的治疗，从过去的强心-利尿-扩血管血浆到现在延缓或逆转心室重构的“黄金三角”，即“ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂”，甚至是减少心肌能力消耗和改善心肌能力代谢，其临床疗效都已经得到的认可。目前已有大量研究报道，中药在调节神经内分泌、延缓或逆转心室重构、改善心肌能量代谢有着很大作用，治疗CHF疗效显著［6］。

慢性心力衰竭属中医“喘证”、“心悸”、“水肿”范畴。病位主要在心，与肺、脾、肾相关。目前大多数医家都认为本病属本虚标实，虚为心阳（气）虚衰，实则瘀血、水饮、痰浊等。心主周身血脉，而血液在脉中运行离不开气的推动。心气是心脏活动的动力，心气的作用可理解为现代医学中的心肌收缩力，心肌收缩有力即心气充足，心气充足心脏才能射血有力，将血液运输到全身维持生命活动。如若心气衰弱，必导致血行不畅，久而久之终成瘀血。气属阳，气的充足同样离不开阳气的营养，肾为元阳，是全身阳气的根本，心阳的充盛与肾密切相关，肾阳虚衰势必出现心阳衰弱，导致虚寒内生，出现心悸胸闷、形寒肢冷、气喘自汗、面肢浮肿等症状，这与CHF临床症状相符合。肾阳不足同样会导致脾阳不振，出现水饮内停、痰浊内生。CHF病理演变过程为心阳（气）虚→血瘀→水停→出现喘累、肢体浮肿，与现代医学CHF理论（心功能受损→神经内分泌机制激活→心室重构→心衰加重）相类似［7］。本病基本病机为心肾阳（气）虚，血瘀水停。

真武汤出自于《伤寒论》，是治疗阳虚水泛证的要方。方中附子辛热，入心、肾，壮肾阳以化气行水，散寒止痛，兼能温脾以运化水湿，为君药。茯苓健脾渗湿利水，生姜温胃散水，助附子温阳散寒，化气行水，为臣药。白术健脾燥湿，白芍敛阴缓急而舒筋止痛，为佐药。五药相配，可温阳利水，使阳复阴化水行。彭志林等［8］Meta分析结果显示，真武汤具有增强心功能并增加左室射血分数，减轻症状及改善生活质量的作用。王健等［9］发现，真武汤能够降低CTGF，TGF-β1，TNF-α和IL-1β，从而起到减轻心肌纤维化（MF），延缓或逆转心室重构，有利病情缓解。血府逐瘀汤出自于《医林改错》，是王清任活血化瘀最具有代表性的方剂。方中桃仁为君药，破血行瘀；红花、赤芍、牛膝、川芎助桃仁活血化瘀，为臣药，其中牛膝通血脉，引血下行；柴胡疏肝理气，升达清阳；桔梗宣发肺气，载药上行，枳壳降气。两者相配一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化；当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足，且生地还能清瘀血所化之热，两者为佐药。甘草调和诸药为使药。全方气血兼顾，活血不伤血，升降同用，祛瘀下行。研究表明，血府逐瘀汤对于CHF患者，具有增加心肌供血供氧。改善冠脉血流量，减轻心脏前负荷减缓心衰的作用［10-11］。现代药理研究表明，方中红花中的红花苷可增加冠脉血流量、改善心肌供血供氧，桃仁可抑制血液凝固，当归、赤芍可抑制血小板聚集；丹参中的丹参酮可扩张冠脉、加强心肌收缩力、促进纤维蛋白溶解，从而改善血流变［12］。

综上所述，真武汤合血府逐瘀汤辅治CHF能改善临床症状及中医证候，明显提高左室射血分数、缩小左室收缩末期内径及左室舒张末期内径。其作用机制可能通过抑制神经内分泌过度激活，改善血流动力学，进而改善心室重构，延缓心力衰竭。