厦门市社区卫生服务中心卫生人力资源现状及公平性研究

蔡韶芳，巫 斌，刘 舟，饶线明，郭云鹭，许舜鹏

(1.厦门医学院附属第二医院，福建 厦门 361000；2.厦门市卫生和计划生育委员会，福建 厦门 361000；3.厦门医学院，福建 厦门 361000)

社区卫生服务中心是全社会享受基本医疗服务的基本环节，社区卫生服务资源的配置合理与否与基本医疗服务的持续性与有效性息息相关，也是解决 “看病难，看病贵”的有效途径。合理的卫生人才规划不仅有利于卫生人力资源分布的公平性和有效性，提高卫生人力资源利用的效率，更是卫生事业均衡发展的保障[1]。

目前厦门的文献报道[2-4]集中于早年岛内社区卫生服务中心的卫生人力资源状况及存在的问题，但少有全市岛内外社区卫生服务中心的卫生人力资源分布状况、动态变化及公平性情况调查。本文以厦门市各区社区卫生服务中心为切入点，分析2009-2016年厦门市社区卫生服务中心(卫生院)卫生人力资源的基本概况，并采用洛伦兹曲线(Lorenz Curve)和基尼系数(Gini Coeffcient)分别从厦门市各区的人口分布和地理分布两个维度对厦门市卫生人力资源配置的公平性进行评价和分析。通过研究，有助于全面了解厦门市社区医疗服务发展的现状及存在问题，为厦门市社区卫生人力资源的合理配置和区域医学教育发展提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源

数据来源于厦门市岛内外六个行政区的社区卫生服务中心(卫生院)。其中，岛内行政区指的是思明区和湖里区，岛外行政区则包括集美区、海沧区、同安区和翔安区四个行政区域。收集2009-2016年厦门市38个社区卫生服务中心(卫生院)的卫生人力资源包括卫生技术人员〔执业(助理)医师、注册护士、药师、技师等﹞、管理人员等的数量及构成情况。

1.2 统计方法

采用描述性分析方法分别对2009-2016年厦门市38个社区卫生服务中心(卫生院)的卫生人力资源现状进行统计分析。卫生人力资源配置的公平性则采用洛伦兹曲线和基尼系数来评价。

洛伦兹曲线和基尼系数均是用来衡量一个国家或地区收入或财富分配公平程度的测量方法，近年来国内外学者将其引入卫生经济研究领域，作为卫生资源配置公平性评价的主要方法。洛伦兹曲线的绘制是采用先按不同地区人均(或单位面积)卫生资源拥有量从小到大排序，以累积人口(或地域面积)百分比为横坐标，以累积卫生资源百分比为纵坐标。当洛伦兹曲线的弯曲程度越大，越远离对角线，表示卫生资源配置的不公平程度越大[5]。

基尼系数实际数值在0～1，系数越大即越接近于1，表示收入或资源分配越集中，越不公平。目前卫生领域的基尼系数也是参照经济学上的标准：当基尼系数小于0.2时表示绝对公平，在0.3以下表示比较平均；0.3～0.4表示基本合理；超过0.4以上表示超出警戒线范围，超出0.5以上则表示差距很大。基尼系数计算公式[6]如下：

式中，Xi、Yi分别表示累积人口比例和累积卫生资源拥有量比例，i=1、2、…n。

描述性统计分析采用SPSS 20.0软件包进行分析，洛伦兹曲线的绘制和基尼系数的计算则采用Microsoft Excel 2007软件完成。

2 结果

2.1 厦门市社区卫生人力资源配置基本概况

2009-2016年厦门市社区卫生服务中心(卫生院)卫生人力资源总数随着时间的推移呈明显上升趋势，执业(助理)医师、注册护士的人数均有显著增加，执业(助理)医师从2009年的406人增加至2016年的1116人，增长了158.37%；注册护士则从2009年的253人增加至2016年的756人，增长了214.62%。但执业(助理)医师和注册护士的比例均未有很明显的变化，见表1。

表1 2009-2016年厦门市社区卫生服务中心卫生技术人员专业构成

统计数据显示，2009-2016年，厦门市社区卫生服务中心各类每千人口卫生人力资源拥有量均呈不同程度的增长趋势。每千人口拥有卫生人员数从2009年的0.33人上升至2016年的0.67人，每千人口拥有卫生技术人员数从2009年的0.27人增加至0.59人，每千人口执业(助理)医师数和注册护士数分别增加了0.17人和0.12人，见表2。

表2 2009-2016年厦门市社区卫生服务中心每千人口拥有卫生人员数量

进一步对2009-2016年岛内外卫生人力资源的发展情况进行对比分析。结果显示，岛内社区卫生服务中心卫生人员总数的绝对增长量和平均增长速度均高于岛外社区卫生服务中心，湖里区和思明区的平均增长速度最快，分别为30.89%和22.37%；同样地，岛内社区卫生服务中心卫生技术人员、执业(助理)医师、护士的绝对增长量和平均增长速度均远远高于岛外社区卫生服务中心，其中湖里区的平均增长速度最快，分别为35.5%、49.39%和34.36%，思明区次之，分别为24.46%、24.58%、23.42%，见表3。

2.2 厦门市社区卫生人力资源配置的人口公平性分析

采用洛伦兹曲线和基尼系数从人口分布角度对厦门市社区卫生人力资源进行评价。将2016年厦门市各区社区卫生服务中心人力资源按每千人口卫生人员总数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、药师和技师数从小到大排序后，以2016年厦门市各区常住人口累积百分比为横坐标，以卫生人力资源累积百分比为纵坐标，绘制出按人口分布的Lorenz曲线，详见图1。

表3 2009-2016年厦门市岛内外社区卫生服务中心卫生人力资源发展情况

图1 厦门市社区卫生服务中心卫生人力资源按人口分布的Lorenz曲线

从图1可知，2016年厦门市各区社区卫生服务中心卫生人员总数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、药师和技师按人口分布的洛伦兹曲线均位于公平线以下，但从总体上看，各类卫生人力资源的配置均相对比较公平。

进一步分析2010-2016年各区社区卫生人力资源按人口分布的基尼系数情况，详见表4。数据分析显示，2010年各类卫生资源的基尼系数均相对比较高，其中药师和技师按人口分布的基尼系数已处于警戒线状态。从2011年开始，各项指标的基尼系数开始有明显下降的趋势，说明厦门市社区卫生人力资源按人口配置的公平性已有所改善，至2016年，厦门市社区各类卫生人力资源按人口分布的配置已相对公平。

表4 2010-2016年厦门市社区卫生服务中心卫生人力资源基尼系数(按常住人口计算)

2.3 厦门市社区卫生人力资源配置的地理公平性分析

以2016年厦门市各区社区卫生服务中心人力资源按各项指标每单位面积数进行升序排列，以2016年厦门市各区地域面积累积百分比为横坐标，以卫生人力资源累积百分比为纵坐标绘制洛伦兹曲线，见图2。

根据图2，可以看出2016年厦门市各区社区卫生服务中心各项指标数按地理分布的洛伦兹曲线均位于公平线以下，且与按人口分布的洛伦兹曲线(图1)相比，离公平线的距离较远，说明厦门市各区社区卫生服务中心卫生人员总数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、药师和技师数按地理分布配置仍存在一定程度的不公平性，且比按人口分布配置的公平性要差。尤其是注册护士离公平线最远，说明注册护士数按地理分布配置的公平性最差。

进一步探讨2010-2016年各区社区卫生人力资源按地理分布的基尼系数情况，详见表5。统计结果显示，从2010年至2016年，各区社区卫生人力资源按地理分布的基尼系数没有明显改变，且呈波动上升趋势，一直处在0.4警戒线水平以上，尤其是注册护士自2012年起基尼系数均在0.5以上，已处于配置严重不合理状态，说明厦门市社区卫生服务中心卫生人力资源按地理分布的公平性明显不足。

表5 2010-2016年厦门市社区卫生服务中心卫生人力资源基尼系数(按面积计算)

图2 厦门市社区卫生服务中心卫生人力资源按地理分布的Lorenz曲线

3 讨论

自上世纪90年代后，厦门市社区卫生服务中心逐步发展起来，2000年岛内社区卫生院全部改制为社区卫生服务中心，2003年起岛外城区的部分卫生院也开始逐步改制成为社区卫生服务中心。由于各区经济发展水平不一，目前某些社区卫生服务中心仍存在诸多问题，与国内其他经济水平相似的城市相比仍存在一定的差距。

3.1 厦门市社区卫生服务中心卫生人力资源尚显不足

根据国家卫生计生委于2006年下发的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》的通知，原则上社区卫生服务中心按每万名居民配备2～3名全科医师、1名公共卫生医师[7]。全科医师与护士的比例，目前按1∶1的标准配备。但目前厦门市社区卫生服务中心2009-2016年每万名居民的执业(助理)医师数包括临床(助理)医师、公共卫生(助理)执业医师在内分别为1.2人、1.3人、1.7人、1.9人、2.2人、2.4人、2.8人、2.9人，仍低于国家关于社区卫生服务机构编制标准。因此，厦门市应该根据社会经济发展、人口数增长等因素及时补充社区卫生服务中心卫技人员，尤其要补充全科医师、公共卫生医师和护士人数。

本研究提示，厦门市社区卫生服务中心医护比例不合理。2009-2016年厦门市社区卫生服务机构护士比例偏低，不足1∶1，与WHO倡导社区卫生服务中心医生与护士的比例应至少为1∶2～1∶4的要求相去甚远，且存在医护比例倒置现象，呈明显的“倒三角”状态，与居民健康需求的“正三角”相矛盾[8]。究其原因，与我国医疗行业长期以来“重医疗、轻护理”的观念息息相关，尤其是基层医疗卫生机构尤为突出[9]。厦门市社区卫生服务中心护士数量的相对缺乏，将影响社区护理工作的独立开展，无法发挥社区卫生服务基本医疗和公共卫生服务功能，尤其是不利于社区康复和家庭护理工作的有效开展。

3.2 卫生人力资源配置的地理公平性有待提升

从按人口和地理分布的公平性分析来看，2013年之后厦门市社区卫生服务中心卫生人力资源按人口分布配置的基尼系数均在0.3以下，洛伦兹曲线比较接近公平线。说明厦门市社区卫生服务中心按人口配置的公平性已有所改善，且趋于合理，符合我国按人口配置的卫生资源分配政策，也说明厦门市社区卫生服务事业已得到有效改善。

然而，按地理配置的基尼系数大多数处于0.4以上，部分已超过警戒线水平，处于不公平状态。出现这类情况的原因在于，长期以来我国资源配置是采用以供方为导向的形式，即以每千人口卫生资源数进行分配，忽略了地理因素和空间分布对卫生服务可及性的影响[10]。由于历史原因，岛内思明、湖里两区长期以来是厦门市的政治、经济、文化中心区，也是人口高密度区，因而投放了大量的卫生资源，岛外地域面积虽大，但从地理公平性出发，每平方米的卫生资源拥有量低。

4 对策和建议

4.1 进一步加强社区卫生服务中心卫生人力队伍建设

应加大力度加强社区卫生服务中心人才队伍的建设和稳定，既要从数量上予以保障，又要注重工作质量的提高。首先要改进薪酬待遇及绩效考核体系，调动医务人员的积极性。近年来，厦门市将社区卫生服务中心确定为全额拨款单位，参照公务员待遇，遏制了人员流失，并吸引新人加入。但也一定程度出现了“干多干少一个样的”苗头。因此，健全和完善相应的绩效考核体系工作十分必要，在更好地保障人力队伍性稳定的同时，兼顾效率效益的公平性。其次，厦门本地具有良好的医学教育资源，厦门医学院、厦大医学院、厦大公共卫生学院均可以满足全市社区卫生服务中心在职人员不同学历层次提升的需求。厦门医学院已经筹建国家临床技能考试基地，也能为社区服务中心人员提供良好的技能培训。此外，还要纠正医护比例倒置的现象。基层健康工作涉及方方面面，三分治疗，七分护理，护理工作在社区卫生服务中心的任务权重与重要性不言而喻。因而要改变重医疗、轻护理的观念，按要求配置一线工作的护理人员。

4.2 科学设置卫生资源配置标准，促进公平性

公平性是经济学评价的重要原则，也是卫生领域的重要方面。如何保障卫生人力资源的公平性也是政府和社会关注的热点。在本研究的分析中，厦门市卫生人力资源的地理不公平尤为突出。因此，如何将人口因素和地理面积因素同时纳入卫生资源配置，更好地具有前瞻性地实施全市区域卫生规划，平衡岛内外卫生人力资源是研究的重要方面[11]。可以看到，近年来厦门市实施岛外四区新城建设，引导百姓岛外居住，减少中心区负荷后，从厦门市国民经济和社会发展统计公报数据显示，岛内2015年、2016年、2017三年常住户籍人口比例分别为60.3%、56.3%、55.8%，呈下降趋势，岛外人口比例增加。因而，结合岛外人口比例上升，以及考虑到地理公平性因素，需要具有前瞻性地对岛外社区卫生服务中心进行规划布局和人力准备。如在新城辖区增设社区卫生服务中心，规划包括人力资源等在内的软硬件建设，必要时可搬迁岛内富余的社区卫生服务资源到岛外新区。

4.3 充分发挥医学院校的人才培养功能

厦门医学院作为本市唯一一所独立建制、属省市共管的本科医学院校，护理专业、药学专业是其传统优势学科，临床医学专业是其新兴专业。该校曾承担基层医生的定向委培工作，具有充裕的师资力量和丰富的教学经验，其培养的各专业人才符合厦门本地社区卫生服务中心需求。但从厦门医学院2010-2013年毕业生就业情况看，临床医学专业和护理专业就业于社区卫生中心(卫生院)的比例仅为7%和1%。因此，建议政府卫生和教育主管部门可以继续建立定向委培机制，充分利用本地医教育资源，根据厦门市社区卫生服务中心的人才需求，前瞻性地开展订单式培养，以及时准确地补足岛内外社区卫生人才资源的短板。