雄县基层医疗卫生服务居民满意度调查

鄢锴灵，游江南，洪宝林，汪晓凡

(北京中医药大学管理学院，北京 100029)

随着我国医疗卫生事业改革与发展，居民的健康水平大幅度提升，基本医疗保障覆盖面得到显著改善，疾病负担得以有效缓解。但由于基本国情导致我国农村基层医疗卫生服务的发展相对滞后，近年国家陆续出台相关政策支持基层医疗卫生机构发展，2013年国家卫生计生委员会印发《关于进一步完善乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇的通知》(国卫基层发〔2013〕14号)，强调重视乡村医生在农村医疗卫生服务体系中的作用，提高乡村医生待遇[1]；2015年国家卫生计生委等5个部委联合制定了《村卫生室管理办法(试行)》，明确村卫生室的功能和村卫生室服务的范围[2]。为打造北京非首都功能疏解集中承载地，2017年4月1日设立了河北雄安新区，并全面提高其资源配置、推进基本公共服务均等化，补齐京津冀周边地区社会事业发展、公共服务水平短板。因此，本研究以雄安新区雄县农村居民为调查对象，了解当地基层医疗卫生服务基本情况及居民对村级医疗卫生服务满意度，并提出相应对策建议，为推进京津冀地区医疗卫生服务的建设提供信息支撑。

1 资料与方法

1.1 抽样方法

2017年7月1-3日在雄县进行为期3天的实地调研，利用方便抽样的方法，对10家雄县卫生所及周边13条街道居民进行面对面调查，并对村卫生室负责人及工作人员就当前的居民健康问题、运作模式等基本情况进行深入访谈，共发放127份问卷，收回有效问卷109份。

1.2 问卷设计

本研究参考“第五次国家卫生服务调查表”中部分内容及相关文献涉及的调查内容[3-7]，并结合实际情况设计问卷，主要包括：研究对象基本情况(性别、年龄、文化程度、职业、收入、医疗费用报销形式、医疗费用支出情况)，居民最常选择就诊的基层医疗机构，居民对基层医疗卫生机构的满意度(医疗机构整体满意度、医疗机构环境与设施、卫生服务可及性与连续性、医务人员服务态度、服务质量、药品及健康教育等方面满意度)，基层医疗机构提供的公共卫生服务居民满意度等。其中，居民基层医疗卫生机构满意度采用五级Likert量表进行打分评价，每一陈述有“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”5种回答，根据每个等级频数高低来表示该项目居民满意度情况。考虑到当地居民对于公共卫生服务认知程度较低的情况，因此居民基层医疗机构的公共卫生服务满意度通过研究对象选出最为满意的三项公共卫生服务项目，根据每个项目的频数高低反映各项服务的公共卫生服务居民满意度情况。

1.3 统计分析

使用SAS 9.4统计软件进行数据整理和统计分析，采用因子分析和Logistic逐步分析筛选影响居民对于基层医疗卫生服务满意度的主要影响因素，检验水准α入=0.10，α出=0.15。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次109名被调查者中男性58名，女性51名，年龄以26～55岁为主，职业以个体商户为主，文化程度以小学、初中、高中较多；被调查者参加新农合占50.5%，城镇职工(居民)医保占23.9%，自费比例达19.3%；超过半数的被调查者收入在2000～3999元/月，乡镇卫生院家庭年人均门诊费在1000元以上所占比重最大，详见表1。

表1 被调查者基本情况表

2.2 雄县居民就诊机构偏好情况

109名被调查者中，32.1%的被调查者反映最常去的医疗机构为县医院，其次是个体诊所(占被调查者30.3%)，23.8%被调查者最常去的医疗机构为村卫生室，而去社区卫生服务站、乡镇卫生院就诊的居民较少，分别占被调查者的9.2%、4.6%。

2.3 影响居民对基层医疗卫生机构满意度的因素分析

2.3.1 整体满意度情况

109名被调查者中，45%的被调查者表示当地基层医疗卫生服务机构整体情况一般，37.6%的被调查者表示满意，11.9%的被调查者表示不满，详见表2。

2.3.2 影响满意度的Logistic逐步回归分析

居民对基层医疗机构满意度的调查显示，超过半数被调查者对于当地医疗机构环境、就诊程序及交通便利程度、医务人员服务态度、解释用药、询问病情详细程度、尊重患者隐私等方面满意度较高，而对于医疗设备齐全性、诊疗收费情况、药品价格、健康教育方面的满意度较低，其中药品价格不满意情况尤为明显，详见表3。进一步多因素Logistic逐步回归分析显示：整体满意度主要受医疗设备齐全性，卫生机构就诊程序便利程度，医生向病人解释病情、治疗方法及预期结果，医生向病人解释用药理由及注意事项，药品价格，健康教育6个方面影响。从标准化回归系数来看，药品价格对整体基层医疗卫生服务满意度影响最大，其他依次为健康教育情况、医务工作者提供的服务情况、就医便利性、医疗设备齐全性的情况，详见表4。

表2 居民基层医疗卫生机构整体满意度情况

表3 居民对基层医疗卫生机构的满意度情况 n(%)

表4 多因素logistic逐步回归分析

2.4 公共卫生服务满意度情况

调查结果显示，当地居民对于基层医疗卫生机构提供的预防接种、卫生监督协管服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理的满意度较高，而诸如重性精神疾病患者管理、高血压及糖尿病患者健康管理、老年人健康管理、居民健康档案管理等方面的满意度较低，详见图1。

图1 雄县基层医疗卫生机构提供的服务满意度情况

3 分析与讨论

3.1 雄县基层医疗机构居民就诊偏好较低，数量、质量与居民需求不匹配

根据调查结果可知，多数被调查者(32.1%)表示经常选择县医院就诊，其次是个体诊所(30.3%)，而选择基层医疗卫生机构就诊的被调查者未达半数，其中选择乡镇卫生院就诊的居民最少，由此可看出雄县居民对基层医疗卫生机构就诊偏好较低，多数偏向于县医院及个体诊所就诊。通过后续访谈得知，80%以上被调查者皆反映当地基层医疗机构的数量与质量都无法满足居民的需求，主要是由于基层医疗机构人才匮乏，乡镇医生与县级医生收入差距大，难以留住人才，加之受到县医院和个体诊所数量较多的影响，乡镇卫生院和村卫生所的就诊量不足。

3.2 雄县基层医疗机构整体居民满意度一般，居民健康素养有侍提升

调查结果显示，雄县居民对当地基层医疗卫生机构整体满意度一般，但对医疗机构的医务人员服务较为满意，如医生解释用药理由、解释病情、提醒注意事项等方面；而对于药品价格和健康教育方面居民满意度较差。究其原因，新医改后的药品价格虽有所下降，但药物种类减少，药品目录内的药物供应满足不了日常医疗活动，促使村医使用目录外的药物[3]，国家通过药品零差价降低医疗费用的目的未能完全达到。调查发现，当地居民健康素养较低，许多问卷中涉及的选项居民都无法很好理解，缺乏基本健康理念和医学常识，这与当地的健康教育工作滞后有关。实地调查也发现，当地基层医疗机构对居民健康教育工作未给予足够重视，宣传栏和宣传手册较为陈旧，应引起重视。

3.3 居民对基层医疗机构提供的服务满意度评价较低

提供基本医疗卫生服务是乡镇卫生院最根本的职能[8]。随着我国经济不断发展，人们对生活质量的要求不断提高，基层医疗机构逐步成为提供公共卫生服务和基本医疗服务的场所，但这一点基层医疗机构在医改前后均未真正落到实处。政府主张推动基层医疗机构的服务重心下沉，服务内容向基本医疗和基本卫生服务转变，但这也使得基层医疗机构为了规避风险不开展相关工作，服务项目也仅停留在预防接种上[9]。从调查结果来看，雄县乡镇卫生院和村卫生所提供的基本公共卫生服务情况不容乐观，居民对常见的预防接种、传染病突发公共卫生事件和卫生监督协管服务等方面工作满意度较高，而其余公共卫生服务诸如居民健康档案、孕产妇健康管理、老年人健康管理等方面工作未满足居民的需求。整体上看居民对基层医疗机构提供的公共卫生服务项目满意度评价不高，多数被调查者在问卷填写过程中表示根本未听说过此类公共卫生服务，可见当地基层医疗卫生机构的公共卫生服务工作不到位。

4 建议

首先，政府及有关部门应加强对基层医疗卫生机构财政补助，完善基础设施建设，保证基层医疗卫生机构的设备完善，满足居民基本医疗服务需求。

其次，在药品方面，应以财政为主的多种投入方式，以补偿激励促进药物合理使用[10]，完善基层医疗机构基本药物制度的实施，如增加药品种类[9]、建立基层村医听证制度[3]，动态监测基本药物制度的组织和落实情况[11]；在短期内无法改变医生和病人的行医和就医习惯，在实行基本药物制度初期可通过“知情选择，优先提供”的方式推行基本药物[12]，加大基本药物制度的宣传培训，让基层医务人员熟知掌握、让群众知晓明白[13]；同时提高医疗收费透明度，接受病人的监督与质询[14]，从而增加居民药品价格满意度。

第三，提高村级医疗卫生服务能力有利于推进分级诊疗的实施，减轻乡镇、县级医院的负担，合理配置农村地区的医疗资源，推进农村医疗卫生事业改革与发展。因此，提高基层医疗机构医务人员技术水平是加强村级医疗卫生机构服务能力的关键，应完善基层医务人员补贴，通过医疗服务质量、公共服务质量、患者满意度测评等几个维度建立绩效考核制度，定期对基层医务人员培训交流学习，并且提供交换交流机会。大型公立医院医务人员进入乡镇卫生院、村卫生室义务扶贫工作，基层机构医务人员进入公立医院交流学习，提高基层医务人员的工作积极性。

第四，完善医疗保障体系，增大报销比例，拉开社区卫生服务机构和二级、三级医院的支付档次[13]，鼓励更多参保人员到基层医疗卫生机构就诊。由于我国经济发展水平地域差异明显，各地医保一体化进程应充分结合本地经济发展水平，渐进式、分阶段推进[15]。当地政府应加强居民参保意识，提高医保覆盖率，逐渐推行医疗保险制度整合。

最后，健全基层医疗机构公共服务业务，明确基层医疗卫生机构基本职能，完善稳定长效的多渠道补偿机制[16]，加强基层医疗卫生机构提供公共卫生服务的质量。政府及相关机构应重视居民健康素养的培养，如定期通过网络、健康手册、现场讲座等方式，开展传染病、突发疾病、常见病等方面健康教育宣传，完善居民健康档案管理，掌握居民健康状况及变化趋势，从而巩固基层医疗卫生机构在公共服务中的核心地位，从根本上改善居民健康水平，提升居民基层医疗机构卫生服务的满意度。