试论艾滋病健康教育的效果评估方法

邓睿 叶润华 陈莹 杨继香 段松

摘要：健康教育是当前预防艾滋病传播，提高人群健康素养的重要手段，其教育效果常以定量、定性和参与式方法为主进行评估。本文基于对云南省德宏州社区出租房流动人口艾滋病健康教育的评估结果，对健康教育效果评估的方法进行了探讨，认为健康教育的评估应充分考虑各类方法的优缺点，可以通过定量方法了解教育对象的健康知识水平变化，通过定性方法的使用关注健康教育带来的远期效果，评估方法和评估时间点的选择是准确反映健康教育活动效果的关键。

关键词：健康教育；效果评估；艾滋病

中图分类号：G640 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）47-0057-05

健康教育是当前预防艾滋病传播，提高人群健康素养的重要手段，通过有计划、有组织、有系统地对人群开展信息传播和行为干预，使人们掌握有关疾病预防的相关知识，树立正确的健康观念，自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除、控制或减轻感染艾滋病的危险因素[1]。

健康教育的核心是教育人民树立正确的健康意识，促进行为的改变。本文将基于云南省德宏州社区出租房流动人口社区艾滋病健康教育项目，从效果评估的角度探讨健康教育的效果评估方法。

一、常用的健康教育效果评估方法

艾滋病的传播与个体行为密切相关，强化健康教育能显著提高研究对象艾滋病防治知识的知晓程度，并促进研究对象明显提高防范意识，同时能够长期坚持采取自我保护措施的人数也显著增加，通过强化健康教育起到了切断途径的作用，对于控制艾滋病的扩散有积极意义[2]。

基于云南省德宏州社区出租房流动人口社区艾滋病健康教育项目的评估，课题组通过对相关文献综述及研究方法的梳理和回顾，认为目前运用于艾滋病健康教育效果评估的方法主要包括三类：以问卷调查和数据分析为主的定量方法；以访谈、观察、小组讨论等为主的定性方法；以健康教育对象为主导的参与式方法。

1.定量评估方法。定量方法主要确定相关評估指标，根据健康教育开展的效果设计评估调查表，对调查表进行统计数据分析，并分类整理，将所得结果进行对照。定量评估方法用于健康教育的效果评估，因而需要有代表性的个案组成大的样本，利用统计学的方法将评估结果指标化、数据化，再将样本结果推广到评估的总体[3]。其优点是可以对健康教育的效果进行量化评价，更益于与未开展健康教育的社区进行对照分析。

定量评估方法能在一定程度上评价健康教育的效果，但因为健康教育的效果评价是一个动态过程，用标准化的指标硬性衡量缺乏一定说服力，同时也不便于评估的深入探析。

2.定性评估方法。定性方法则通过对目标人群、项目利益相关者进行个人深入访谈、专题小组讨论、参与式观察等多种形式，对健康教育干预前后效果进行探索性分析，对潜在的问题和动机获取定性理解[4]。以在本项目开展过程中对房东进行的访谈为例，房东在项目开始初期，对于家中摆放安全套抵触、排斥，到项目开展后主动到居委会索要安全套。经过对房东的个人深入访谈，找到变化的核心是源于干预前房东对艾滋病预防意识不强，对艾滋病的知识不了解，干预后房东增强了对艾滋病预防的意识和了解。由此，定性方法在健康教育的效果评估中，能弥补定量评估方法中的不足，进而能从多方面系统地掌握项目开展情况和干预效果。

定性评估方法虽不具备标准化的指标，但在健康教育的评估中能较好地对干预对象的观念、行为的转变进行深入分析，因此也较常用于健康教育的效果评估。

3.其他评估方法。参与性方法主要以目标人群为主导，站在目标人群的视角，换位思考，不参与评判，理性地看待问题。参与性方法用于健康教育的效果评估是从目标人群的角度出发，尊重目标人群，对健康教育的实施效果进行评估，可更接近当地目标人群的真实想法，使得评估更为真实有效。由于参与性方法也是获取潜在定性的理解，在本次讨论中，课题组认为参与性评估方法在一定程度属于定性评估方法。

基于文献回顾，柯氏四级评估模型（Kirkpatricks four-level evaluation model）也曾用于艾滋病健康教育效果评估。但柯氏四级评估模型主要被运用于各类培训效果的评估，鲜有运用于社区健康教育的效果评估[5]。将其用于健康教育评估之中，是把健康教育的整个过程当作是一次大的培训，由于其正确性还有待讨论，因此，在本文中暂不将其确定为健康教育的评估方法。

二、云南省德宏州社区出租房流动人口社区艾滋病健康教育评估的主要结果

为了进一步规范和加强云南省德宏州社区出租房流动人口艾滋病/性病综合防治工作，德宏州于2014—2016年间自主设立并实施了“社区出租房流动人口防治艾滋病综合管理项目”。该项目通过以安全性行为为主要内容的健康教育，针对处于较高暴露水平人群的高危策略，开展综合干预服务及动员高危人群检测的模式，以提高流动人口对艾滋病防治知识的知晓率和自我保护意识，从而控制或减少流动人口中艾滋病的传播，降低新发感染率和经性行为接触或类似性行为接触为主要传播途径的比例，切实加强对社区出租房流动人口的管理，探索对出租房流动人口开展高危行为干预及动员检测的方法和模式。项目中健康教育工作主要包括对房东开展的艾滋病知识培训工作，针对社区出租房流动人口开展的各类宣教活动，以及社区中安全套的推广和放置。

2016年底，德宏州疾病预防控制中心委托第三方评估团队，对调查员及其相关工作人员进行规范统一培训，并控制质量，采用定量方法与定性方法相结合的方式，确定周密详细的评估方案，对社区出租房流动人口艾滋病干预项目进行了健康教育的效果评估。

1.定量评估结果评价健康教育效果略显单一。项目评估定量调查结果显示，各社区中均有一半以上的流动人口至少接受过1次项目相关人员的宣传教育，接受过3次以上宣传教育的流动人口共计88人，占被调查总人数的34.8%；流动人口中自愿参与艾滋病检测的人数为175人，占被调查总数的67.8%。

对出租房流动人口艾滋病、性病等疾病的知晓率与同期外来务工人员的相关知晓率进行比较，出租房流动人口的知晓率均高于其他外来务工者，尤其是梅毒和丙肝的知晓率差异显著，具有统计学意义，详见表1。与近年来国内其他社区，如深圳市宝安区流动人口相比，本项目试点社区流动人口的艾滋病知晓率为53.1%，属于较高水平[6]。

接受过社区宣传教育的流动人口，其艾滋病的知晓率明显高于未接受过干预的流动人口，参与过艾滋病检测的流动人口，其艾滋病知晓率也明显高于未参与检测者，差异均有统计学意义，详见表2。

从上述调查数据统计中不难发现，在开展健康教育活动的前后，5个项目试点社区出租房的流动人口对艾滋病相关知识的了解程度有所提升，自愿参与艾滋病检测率也有所增长。这些数据的变化是健康教育取得的效果之一，但这些变化仅能证明健康教育开展前后目标人群知识层面的变化，而目标人群态度、行为的转变，却很难用定量结果考量。同时，在评估中评估人员发现，使用定量调查的方法虽然可以通过统计分析找到主要的影响因素，却缺乏深层原因的挖掘，使得评估结果略显单薄和空洞，缺乏支撑性的依据或解释。

2.定性评估的补充使得健康教育效果评估更科学。从项目的定量评估中发现，表3中虽然被调查的流动人口中只有92人，在最近一次性生活中使用安全套，占总调查人口数的36.5%，但也明显高于同期被调查的外来务工者，且差异具有统计学意义。

于是在效果评估中，评估人员进一步采用了定性评估方法以了解流动人口中安全套使用率增高的深层次原因。基于不同人群的个人深入访谈，评估人员了解到5个试点社区开展健康教育后，社区中营造了一定的全民参与艾滋病防治氛围。例如，出租房房东在意识行为上对艾滋病防治工作的接受程度发生了较大转变。在项目开展的初期，大部分房东都对项目工作非常排斥，一听到有关艾滋病的项目就十分敏感和抵触，认为在社区和自己家中开展艾滋病宣传、摆放安全套会产生极大的负面影响，例如他人可能会误以为自己家中租住了一些“行為不良”的人群，有些房东甚至认为没有必要开展此类项目。但如今，许多被访谈的房东都改变了此类想法，他们不仅可以轻松自如地探讨有关“艾滋病”的话题，并明确表示这个项目的实施非常有必要，在自家放置安全套也没有造成任何负面影响，甚至还为租客提供了方便。

第一年才开始的时候，社区的人要来安放安全套的盒子，我们不太愿意，觉得钉在墙上不好，老人不接受，后来还是安了。现在觉得也没什么，没有什么影响，而且他们（租户）能很快地拿着（安全套），租房的人自己会拿。（玉姐，傣族，女，45岁，出租房房东）

刚开始一年的时候，房东不理我们的，他们觉得艾滋病不关他们的事情，根本就不配合。第一年我们要去每家安摆放安全套的架子，房东也是不给，非常排斥，觉得这是个丑事，看着不好看……慢慢地有些房东就发现安了这个东西，流动人口（租客）还是会去拿着用的，所以房东也就发现还是好呢，有些时候套套用完了，他们自己都会主动来拿。（李姐，女，47岁，社区居委会工作人员）

此外，项目中安全套的可及性、可获得性和可接受性得到了较大提升。在小组讨论时，有些房东反映：摆放在家中的安全套“拿得很快”，需要时常进行补充，有些房东甚至主动到社区居委会索要。社区项目工作人员也提到“刚开始发给大家（流动人口）时，大家还不好意思要，后来入户开展工作时，我们就随手放在一个地方，过一会儿就被大家拿走了”。被访谈的流动人口也提及：“如果放在居委会，让我们去要，是没人好意思去要的，但现在放在社区或者送到家中来，很多人就拿着了。”

这些生动的评述都使得评估者能更深入地了解安全套使用率增高这一现象背后的深层次原因，有利于在非试点地区安全套的推广和项目的拓展。

3.健康教育的效果评估应注重评估的时机。健康教育方法可包括评估高危人群存在的健康问题、有效开展艾滋病相关的外展活动、落实100%安全套使用策略并提供安全套等，有效的健康教育可改变高危人群的高危行为。通过对5个试点社区健康教育的成效评估认为，人们思想意识和行为的改变并非是健康教育的即时成果，而是发生在项目实施的过程中和一定时段后，甚至是几年后，潜移默化地改变和提升人们对“健康”的理解，有助于促进家庭、社区和社会的和谐稳定。由于流动人口的流动性、易感性、脆弱性等因素，流动人口对艾滋病知识的掌握以及自身思想意识的转变并非一蹴而就。尽管许多流动人口已接受过艾滋病的健康教育，但仍未能掌握较全面的信息，对艾滋病的认知仍存在诸多误解和刻板印象。许多项目工作人员都提到，尤其是项目开展的第一年健康宣传教育活动难以推动。但是，随着项目开展的次数和参与人员的增多，干预覆盖面的扩大，时间的推移，人们才越来越接受这种教育模式，健康宣传教育工作也得以推广和扩展。

同时，由于流动人口受教育程度有限，加之具有不同的社会文化背景，要使他们对某种疾病有所认识，或者重新构建某个健康观念并非轻而易举，需要多次强化和重复，一步步转变他们对某种疾病或某个健康观念固有的思维模式。因此，健康教育的效果在很大程度上是由项目工作人员多年来不断重复开展宣教后产生的。

此外，社区项目工作人员也提到，为了契合流动人口的作息时间，项目干预工作已多在夜间开展。但某些流动人群仍难以接触，例如需要晚间工作的流动人口（白天他们需要休息），或外出频繁的人群。因此，健康教育等干预工作仍存在“漏洞”。这就需要定期地、不定期地和长期性地的开展以社区为基础的一级预防健康教育，尽可能地弥补漏洞，获得更多、更完善的信息。

健康教育的成效不是一蹴而就的，而是一个长期的过程。尽管在项目实施的进程中我们可以分阶段进行项目效果的评估，通过将这些分阶段的评估有效联系起来，系统地评价健康教育干预效果。但在健康教育项目开展初期，评估往往很难看到健康教育的效果显现，仅能提供一个基线调查。所以，健康教育的效果评估应注重评估的时机，可以有效避免混杂和干扰，才能更好考量其效果是否达到预期目标。

三、对健康教育效果评估的探讨

1.效果评估应注重健康教育的长效性。健康教育的效果评估不应局限于横向比较，即试点与非试点社区的对照，更应注重纵向比较，即在干预前后，评估指标的变化等进行连续综合评价。尽管在一些对健康教育效果评估的研究中提及趋势预测和长期的监测评估，用以评价长期的变化趋势，但在当前的健康教育和健康促进工作中应用较少[7]。

基于云南省德宏州社区出租房流动人口艾滋病健康教育项目评估认为，健康教育的效果并非在短期可以呈现，系统持续性地长期开展才能得到其更多效果，甚至会得到一些超出预期的效果。基于调查中多方人员的描述，在项目启动时，某些试点社区中，无论是社区居委会工作人员还是流动人口，都缺乏艾滋病预防的相关知识，甚至对艾滋病预防感到恐惧或存在某些偏见。而如今，几乎所有的项目利益相关者都具备了一定的艾滋病知识，包括预防、检测和治疗等的信息，在社区中均可观察到艾滋病相关的宣传画报、图片或知识手册，营造了较好的艾滋病防治氛围。

这个项目好呢！一是不让病毒继续扩散，帮助我们知道自己是否被感染了；二是宣传到位，人们开始知道如何预防，知道了许多艾滋病的知识。才开始来的时候，大家都不愿意谈呢，害羞，也不接受检测，主要就是因为不了解嘛，觉得是个不好的病，难以启齿，觉得跟自己无关，去找那些行为不检点的人就好。现在项目做了几年，他们年年都来说，说多了，大家知道了，了解了，也都愿意说了，我们有什么想法都会说，不像以前那么害羞。（张哥，男，44岁，出租房流动人口）

项目开展后人们对艾滋病、梅毒还是有所了解了，才开始第一次来社区时，他们都很反感，说是晓不得这些病，甚至都不想理我们。经过了几年的干预，现在很多人都发生了转变，许多人还主动要求检测，觉得不是什么大问题了。（小刘，女，33岁，社区居委会工作人员）

房东也是如此，在项目开展3年后，大部分房东都改变了想法，在接下来的一系列健康宣传工作中，他们还成为项目健康教育可靠的主力军。健康教育的效果评估不应是一个短期行为测评，而应该注重健康教育的长效性，让健康教育的效果评估成为一个长期的监测评估，更有助于健康教育的深入和巩固成效。

2.效果评估应注重评估方法的选择。知—信—行理论常用来衡量个人知识和信念对健康行为的影响，该理论模式曾被成功用于健康教育和健康促进的工作中[8]。知信行是一个连续的过程，三者之间为因果关系，知识是因，信念是动力，行为改变是结果。所以，基于该理论的理解，在艾滋病健康教育的实施和评估中都会涉及知信行理论的运用。知信行理论指导下的健康教育模式可以有效降低艾滋病病人高危及侵社会行为倾向的发生[9]。

同时，艾滋病预防并非简单的“知—信—行”模式，普及艾滋病防治知识并不意味着就一定能形成理想的态度和行为。艾滋病防治是比较复杂的系统工程，普及艾滋病防治知识仅是其中的一个基础环节。要使人们形成正确的艾滋病防治的态度和行为，除了政府组织领导，各部门各司其责，社会各团体共同参与和社会各阶层广泛发动，还需要采取行为干预，推进综合、依法防治，通过举办多种形式的有利于促进流动人口转变态度和行为的活动，使全社会形成正确的艾滋病防治观、行为观[10]。从德宏州社区出租房流动人口社区艾滋病健康教育项目发现，尽管多部门的合作有一定难度，但是房东、社区民警、项目特聘人员、项目骨干等多方面人员的参与，对健康教育的成效影响巨大。艾滋病的防治本身就是一个社会问题，健康教育的效果评估不能简单地就事论事，而应从多方面对其进行系统考量，这样才有助于今后项目的深入与推广。

综上所述，在艾滋病健康教育的效果评估中，评估方法的选择显得尤为重要。单一选择定量评估或者定性评估方法，都很难全面地对健康教育的效果进行整体评价。应从评估的系统性、全面性和回顾性出发，综合考虑健康教育效果显现需要时间的积累因素，评估方法应将定量与定性相结合。通过量化的数据分析，发现变化，结合定性方法，了解变量之间的联系，深究其原因，可对健康教育的效果进行有效、系統、科学的评估，同时可以对健康教育的远期效果进行正确评价，干预覆盖面更广，从而有利于推广到全人群中和项目的可持续发展。

参考文献：

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