极低出生体重儿68例救治体会

杨丽萍

摘要 目的：对68例极低出生体重儿的出生前后情况及救治体会进行总结。方法：回顾分析68例极低出生体重儿的救治经过。结果：治愈53例，好转2例，带氧出院，治愈好转率为80.88%。院内死亡2例，放弃治疗12例。结论：产儿科密切配合，出生后系统全面的管理、随访可提高极低出生体重儿的生存率及改善长期预后。

关键词 极低出生体重儿；并发症；治疗

极低出生体重儿（VLBWI）是指出生1 h内体重在1000～1499g之间的新生儿[1]，大多由于早产导致，母亲高龄、病理因素及多胎妊娠可导致足月儿或近足月儿发生VLBWI。随着围产医学及新生儿急救技术提高，VLBWI的存活率逐渐提高，后遗症发生率有所下降，但VLBWI由于体重轻、胎龄小、各器官系统发育不成熟、免疫功能低下，常出现各种并发症，导致预后不良[2]。

资料与方法

出生前情况：68例VLBWI中，胎龄≤32周29例（42.64%），其中<28周3例；32～36 +6周30例（44.12%）；≥37周9例（13.24%）。双胎18例，三胎2例，多胎妊娠29.41%，试管婴儿15例。孕妇年龄35岁31例（45.58%），35～ 40岁27例（39.71%），>40岁10例（14.71%）。孕妇年龄≥35岁54.4%，孕妇患妊娠高血压综合征21例（30.88%），其中先兆子痫11例，发生抽搐1例。妊娠特发性胆汁淤积症4例，血小板减少症3例，前置胎盘7例，胎盘早剥3例。胎膜早破24例（35.29%），妊娠剧吐2例。顺产41例，剖宫产27例。进行地塞米松促进肺成熟治疗20例（29.41%）。

出生后情况：68例VLBWI中，男28例，女40例，出生时窒息6例，羊水粪染12例。发生新生儿肺透明膜病10例，新生儿低血糖7例，心肌损伤14例，新生儿黄疸47例，消化道出血1例，坏死性小肠结肠炎2例，颅内出血1例，电解质紊乱1例，硬肿症1例，先心病8例（动脉导管未闭3例，卵圆孔未闭2例，房间隔缺损2例、室间隔缺损1例，其中有1例患儿发生持续肺动脉高压），新生儿肺炎6例，感染性腹泻2例，脐炎1例，败血症2例（苴中1例并有化脓脑膜炎），皮肤脓疱疹4例，新生儿贫血15例，呼吸暂停13例，支气管肺发育不良3例，肺出血2例。

治疗及护理：（1）体温及湿化：VLBWI，尤其早产VLBWI，皮下脂肪少，体表面积相对大，能量储存少，易导致低体温，所有VLBWI出生后立即吸痰后迅速擦干，给预热毯保暖，儿科医师参与新生儿抢救，快速转运至新生儿监护病房，给予暖箱设定适中温度维持体温恒定。并使用暖箱湿化器调节湿度，严格按照日龄调整温湿度，VLBWI适中温度≤5 d 35℃[3].10～ 20 d33℃，≥30 d 32℃，据患儿体温波动酌情调整。湿度0 d 90%.5 d 80%.10 d70%， 20 d 65%， 30 d 55%～65%。 （2）皮肤管理：VLBWI皮肤不成熟，极易受到破坏引发严重问题，如感染、体液丢失等。出生后所有VLBWI均立即给予石蜡油清除胎脂，尽可能减少胶布与皮肤接触面积，4～6h更换血氧饱和度探头，避免药物外渗导致皮肤坏死。（3）维持血糖稳定剂水电解质酸碱平衡：所有患儿入院后均给予静脉及微量血糖监测每4—6hl次，对血糖低于2.2 mmol/L者，无论有无症状均给予葡萄糖6～8 mg/（kg - min）维持，动态监测血糖情况，无缓解者逐渐增加至10～ 12 mg/（kg - min），对顽固低血糖给予氢化可的松5～ 10 mg/（kg -d）静脉滴注并且查找病因[4]。本组7例患儿出现低血糖，给予葡萄糖维持，6例在2～3d血糖恢复正常，1例反复低血糖给予氢化可的松及静脉泵入葡萄糖后于病程6d血糖恢复，激素减量并停用。VLBWI因体表面积相对较大，细胞外液占身体比重大，肾脏功能不完善，以及光疗、呼吸机辅助呼吸等均可影响患儿体液平衡，极易造成水电解质紊乱及酸碱平衡失调，因此所有患儿均根据患儿胎龄、体重、日龄计算所需液体量及电解质量，结合患儿进乳量，给予适当补液及电解质补充。（4）呼吸管理：①氧疗：据患儿血氧饱和度监测情况给予鼻导管、暖箱内或头罩吸氧，并使用空氧混合仪调整吸氧浓度，维持氧饱和度89%～94%，避免低氧血症引起多脏器损伤及高浓度给氧造成的视网膜损伤，在68例患儿中有49例给予不同方式及不同浓度氧疗。②肺表面活性物质（PS）应用：<28周VLBWI给予预防性使用Ps，28周以上出现进行性呼吸困難，吸氧40%下氧饱和度不能维持85%者需给予Ps治疗。在68例早产VLBWI中10例给予气管插管导管内使用PS 100～ 200 mg/kg，使用后给予CPAP辅助呼吸。③持续正压呼吸：对于NRDS、湿肺、肺炎、呼吸暂停给予使用鼻塞持续气道正压，CPAP压力4～6cmH20，氧浓度根据血氧饱和度监测，尽快调至< 40%，在68例早产VLBWI中有17例给予了CPAP治疗，其中10例使用前给予Ps治疗。2例为并肺炎普通吸氧下氧饱和不能维持，2例胎粪羊水呼吸急促，给予CPAP后病情逐渐控制，3例呼吸暂停早产儿在使用氨茶碱同时给予CPAP得到有效控制。④机械通气：对于给予CPAP后病情仍加重、氧分压低、二氧化碳潴留、呼吸频率过快、频繁呼吸暂停、脑出血或缺氧脑损伤后中枢呼吸衰竭、肺出血者给予机械通气，我科多使用SIMV或BiPAP模式。共使用呼吸机辅助通气11例，2例为新生儿肺透明膜病给予PS及CPAP后病情未能控制，2例为患儿发生频繁呼吸暂停，1例并脑出血出现中枢呼吸衰竭，3例并胎粪吸入肺炎，患儿呼吸急促，氧饱和不能维持，1例为发生持续肺动脉高压青紫不能控制，2例肺出血患儿。⑤呼吸暂停处理：给予氨茶碱5 mg/kg静脉注射，12 h后给予2.5 mg/kg，每12 hl次，静脉注射[5]，如果治疗后仍频繁呼吸暂停，可给予机械通气。68例低出生体重儿有13例发生呼吸暂停，其中8例给予药物治疗病情控制，有3例给予了CPAP，2例发作频繁者给予呼吸机辅助呼吸。⑥肺出血的治疗：2例患儿均在治疗过程中出现氧饱和度下降，肺部闻及湿哕音，给予气管插管，气管口有鲜血涌出，诊断该病，立即给予清理气道，并且给予气管导管注入白眉蛇毒凝血酶0.05 U/次，每6～8h l次，直到气管导管无新鲜血液吸出，并给予机械通气[6]，具体应用中适当提高PiP（26～28 cmH20）及PEEP（6～8cmH20），并且监测凝血功能，有1例异常给予输冷沉淀，2例均出血控制，病情逐渐好转撤机。⑦支气管肺发育不良：本组中有3例发生支气管肺发育不良，长期不能脱氧，1例出生后42 d顺利脱氧，2例于生后31d及38 d各项指标正常，给予0.5 Umin低流量吸氧维持正常氧饱和度，故给予出院行家庭氧疗，分别于生后64 d及70 d脱氧。（5）循环系统管理：68例患儿均给予行心脏彩超检查，其中先天性心脏病8例，有动脉导管未闭3例给予布洛芬首剂10 mg/kg口服[7]，第2、3剂给予5 mg/kg口服，注意控制液体入量，避免过快输液。有持续肺动脉高压者1例给予酚妥拉明5 ug/（kg * min）维持（我院尚无一氧化氮），并进行机械通气，治疗第4天顺利脱机。卵圆孔未闭2例，房间隔缺损2例，室间隔缺损1例给予定期复查心脏彩超随访，有心肌损伤给予磷酸肌酸静脉滴注，血压不稳定、循环不良者给予多巴胺或多巴酚丁胺维持泵入。（6）感染预防及控制：极低出生体重儿由于体液细胞免疫不成熟，皮肤屏障功能差，消化道免疫防御功能差，易导致感染及感染扩散，尤其易发生院内感染，造成感染病原以耐药菌及条件致病菌为主，临床治疗困难，需在隔离、相对无菌区集中治疗，严格洗手、手消毒，接触患儿的物品如听诊器、电极片等需固定专人使用或使用前消毒。严密观察临床表现、体温、动态监测白细胞、C反应蛋白[8]、降钙素原波动情况[9]，临床疑有感染及时给予行血培养、咽拭子、痰液、分泌物等培养查找病原，并积极抗感染治疗，68例患儿中发生感染15例，其中肺炎6例，感染性腹泻2例，脐炎1例，败血症2例，皮肤脓疱疹4例，均首先给予头孢三代抗菌药物，之后根据药敏及治疗效果调整，感染得到有效控制。（7）营养管理：VLBWI胃肠黏膜发育不完善，易导致喂养困难、喂养不耐受、坏死小肠结肠炎等。对有条件喂养患儿尽量早期微量喂养，对吸吮、吞咽功能较差者给予鼻饲管喂养。对不能胃肠喂养或喂养不耐受者给予规范静脉营养，注意维持营养物质、水电解质、酸碱平衡，其中有2例发生坏死性小肠结肠炎，给予禁食、胃肠减压、抗感染治疗，病情控制后开奶，并逐渐添加奶量，未发生肠出血及穿孔。（8）中枢神经系统管理：预防重点是维持血压稳定，血糖、血气正常，保持正常体温，给予维生素K1 2 mg静脉推注，避免输液过快，避免血渗透压过高，减少操作及搬动，有激惹、易惊、尖叫、抽搐、肌张力异常等神经系统症状体征者，及时制动，并给予保护脑功能治疗。68例中发生缺氧缺血脑病3例，脑出血5例，及时给予苯巴比妥镇静，甘露醇脱水治疗，病情稳定后及时完善头颅CT或MRI检查明确病因，并给予“神经节苷脂”营养脑细胞，追踪患儿生长发育情况，有发育迟滞者给予功能锻炼、高压氧等康复治疗。（9）黄疸管理：每日进行经皮胆红素测定，发现高胆红素血症及时给予蓝光治疗[10]，避免黄疸进一步加重及胆红素脑病。本组患者有49例监测胆红素增高，给予蓝光治疗，无一例进行换血治疗，无胆红素脑病发生。㈣贫血管理：VLBWI促红细胞生成素量少活性低，红细胞寿命短，加之感染、缺氧等导致红细胞破坏增多，可发生喂养量少、喂养不耐受，导致贫血发生率高，需动态监测血常规变化，达到全胃肠道营养后尽早补充铁剂，如不能胃肠喂养或贫血严重给予输血治疗。输血给予同型悬浮红细胞10～ 15 mL/kg，本组发生贫血15例，有6例进行输血治疗，5例给予口服铁剂，4例嘱家属加强喂养，监测血常规变化。㈣听力及视力问题管理：VLBWI缺氧及高氧均可能导致早产儿视网膜病发生，需动态观察眼底，首次筛查在出生后4～6周或矫正胎龄32～ 34周进行，我院无条件行眼底照相，所有患儿均建议上级医院行眼底检查，之后根据检查情况遵眼科医师意见定期复查。VLBWI听力障碍可达11%，在住院及出院时均应行听力筛查，68例中有9例初筛未通过，并定期（1～3个月）复查和评估，有4例复查通过听力测定。5例复查未通过者上级医院行脑干诱发电位检查。（12）出院随访：所有出院患儿均建立随访制度，我院不能进行眼底照相、脑干诱发电位检查，建议上级医院完成，指导家属喂养及护理，并定期随访观察。有发育滞后者及早干预，进行康复治疗，改善预后。

结果

68例患儿经进入我院NICU积极救治，精心护理，其中53例VLBWI患儿病情稳定，体重>2 kg，自行进乳维持体重增长，能脱氧，治愈出院。2例病情好转，带氧出院，有12例放弃抢救，放弃抢救原因主要是家属担忧后遗症、出生缺陷，并发NRDS、DIC及经济原因要求出院。2例死亡，其中1例为父母近亲结婚，既往分娩一子生后3～4h不明原因死亡，患儿出生后青紫明显，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，氧饱和度一直在60%左右，家属拒绝使用PS，生后3h死亡，考虑NRDS，另外严重先心病、遗传代谢病不能除外，因出生至死亡时间短，我院条件有限未能明确死亡原因。1例因重度窒息、胎粪吸入、气胸、DIC、多脏器功能衰竭死亡。本组患者治愈好转55例，治愈好转率达80.88%，与国外及国内先进发达地区存活率90%以上尚有差距，如能减少放弃治疗例数，可能提高治愈率。

讨论

随着二胎政策开放，高龄孕产妇增多，辅助生殖技术应用，双胎、多胎增多，极低出生体重儿有逐年增多趋势[11]，研究VLBWI发生原因，进行针对性防治，不断总结诊治成功经验，并且推广已经成为儿科、新生儿科医护人员目前迫在眉睫的任务之一。

通过本组病例分析，VLBWI救治经验总结如下：①加强产儿科配合，对高危孕产妇，孕期监控发现低体重胎儿、多胎妊娠均应有熟悉新生儿复苏、气管插管的儿科医师在分娩现场参加新生儿抢救。②VLBWI出生后除进行常规吸痰、复苏处理外需加强产房内保暖及进入新生儿室后的温湿度调控。③注意维持VLBWI的血糖稳定及水电解质酸碱平衡，避免出现严重紊乱，导致进一步损伤。④强化VLBWI气道管理，对普通吸氧不能维持氧饱和度者及时给予正压通气或呼吸机辅助呼吸，并且将正压通气提前到产房或手术室进行，诊断NRDS者及时给予PS，尽可能降低呼吸机使用时间，减少支气管肺发育不良发生。同时使用空氧混合仪调节吸氧浓度，避免過高浓度吸氧导致早产儿视网膜损伤。⑤加强循环系统管理，完善心脏彩超检查，早期诊断先天性心脏病，对动脉导管未闭病例早期给予布洛芬治疗，注意维持血液动力学稳定，必要时给予血管活性药物。⑥加强感染防治，对VLBWI常规动态观察体温、反应进乳情况及白细胞、CRP、PCT等感染指标，发现感染征象及时查找病原，积极抗感染治疗，并且早期给予头孢三代，之后根据药敏结果调整。⑦注重营养管理，给予早期微量喂养，不能进食者规范静脉营养，注意NEC防治。⑧加强胆红素监测，及时蓝光治疗，避免进行换血治疗及胆红素脑病发生。⑨加强中枢神经系统有无激惹、易惊等临床表现观察，及时进行颅脑CT或MRI检查，及时给予镇静脱水等保护脑功能治疗，并且加强后续营养脑细胞及康复治疗。⑩指导家属喂养护理，加强出院随访，尤其眼底、听力监测，早期干预，改善预后。

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