药物联合宫颈钳夹术在剖宫产术后再出血的临床应用价值

陈湘漪 管平 王桂梅 潘米香 孙国强

摘要 目的：探讨药物联合宫颈钳夹术在剖宫产术后再出血的临床效果。方法：收治剖宫产术后再出血患者，将其41例作为对照组，采用药物、子宫按摩等方法治疗；45例为研究组，采用药物联合宫颈钳夹术治疗，比较两组治疗效果。结果：研究组治疗后2h出血量、止血所需时间和术后输血例数均优于对照组（P<0.05）。结论：药物联合宫颈钳夹术在剖宫产术后再出血的临床效果显著。

关键词 剖宫产；宫颈钳夹；产后出血

产后出血是孕产妇死亡的首要原因[1]，而剖宫产是产后出血的高危因素之一[2]，剖宫产术中出血往往通过药物、缝合、血管结扎等方法进行止血，疗效显著，但仍有少数患者术后再次大量阴道出血，此时如用药物、按摩子宫等保守治疗无效，则需行动脉栓塞介入治疗甚至切除子宫。现总结回顾我院近年来采用宫颈钳夹术治疗剖宫产术后再次出血的患者45例，以探讨此种保守治疗方法的临床应用价值。

资料与方法

2013年4月-2016年6月收治剖宫产术后再出血病例86例。纳入标准：①剖宫产术中常规处理并用药，术中出血<500 mL。②术后活动性阴道出血达300mL及以上。将41例作为对照组，年龄20～ 40岁，平均（29.3±2.6）岁；孕周33～42周，平均（38-3±2.1）周；其中前次剖宫产8例，前置胎盘5例，子痫前期重度4例，巨大儿4例，中转剖宫产4例，双胎3例，其他（妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、高龄初产、胎儿窘迫、臀位、社会因素等）13例。45例为研究组，年龄22～ 44岁，平均（30.9±3.1）岁；孕周32～42周，平均（39.0±1.6）周；其中前次剖宫产10例，子痫前期重度6例，双胎5例，中转剖宫产4例，前置胎盘3例，巨大儿3例，其他（妊娠期肝内胆汁淤积症、臀位、高龄初产、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、引产失败、脐带缠绕、社会因素等）14例。两组患者的孕周、年龄、剖宫产指征比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

研究方法：①对照组首先排空膀胱，取截石位，助手按压子宫底部，术者右手经阴道入宫腔内掏空积血后，按摩子宫底，同时用地塞米松、钙剂、催产素、欣母沛等药物促进子宫收缩，静脉补液，必要时输血和血管栓塞介入治疗。②研究组在采用对照组方法处理同时，行宫颈钳夹术。术者左手示指和中指伸入阴道内，右手持无齿卵圆钳在左手的引导下分别自3、6、9、12点，依次钳夹宫颈直至子宫下段（根据宫口容受度决定钳夹2—4把无齿卵圆钳），合钳1～2齿，检查未钳夹膀胱及阴道壁组织，将卵圆钳柄固定一起，钳夹4～6h取出。两组病例治疗后心电监护监测生命体征及尿量，放置一次性产褥垫巾计算出血量，2h内每15 min按压宫底，了解子宫收缩及阴道出血情况。

评价指标：治疗前出血量以回病区后至官腔积血清理完毕为时间段计量；治疗后2h出血量以宫缩药物或宫颈钳夹术毕为开始时间计算。止血所需时间以开始用宫缩药物或宫颈钳夹术至鲜红色活动性出血停止、阴道出血明显减少为时间段。失血量采用称重法计量。

统计学分析：采用SPSS 18.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用（%）表示，采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

不同方法在治疗前后出血量和止血时间的比较：两组患者治疗前出血量无明显差异，治疗后2h出血量和止血时间研究组明显少于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

两组术后输血率和介入栓塞率的比较：研究组术后输血4例（8.89%），对照组11例（26.83%），两组差异有统计学意义（P<0.05）。对照组经治疗后出血未能控制而需行介入栓塞者4例（9.76%），研究组1例（2.22%）。两组均无子宫切除病例。对照组介入栓塞率高于研究组，但两组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

随访情况：产后42 d复查，两组均无宫颈组织坏死，膀胱损伤等病例。

讨论

剖宫产术中除通过用宫缩剂、钙剂等促进子宫收缩，还可以应用有控制的牵拉脐带、子宫压迫缝合法、官腔球囊填塞法、血管结扎术等方法进行术中止血[-4]。经上述处理出血大多能有效控制，但临床工作中仍有少部分病例在剖宫产术后再次出血，此时处理较为棘手，多采用保守治疗：①宫缩剂，如缩宫素类（缩宫素、巧特欣）.前列腺素类（欣母沛、米索前列醇）[5]；②钙剂，不仅能增强子宫平滑肌收缩，并且钙离子是凝血因子Ⅳ，在多个外源性凝血环节上有促凝作用；③持续按摩子宫可以压迫子宫肌层的血管并刺激子宫收缩。如经上述处理无效，只有行血管介入栓塞治疗，紧急情况下甚至切除子宫。血管介入栓塞治疗具有较好的治疗效果，成功率达95%以上，但需要一定的时间和特殊设备。我科近年来经过临床实践总结，对以上病例采用药物治疗联合宫颈钳夹术治疗，取得了较好的效果。

宫颈钳夹术治疗产后出血机制：①机械性刺激宫颈，钳夹压迫宫颈旁的压力感受器及宫颈管的神经末梢，反射性引起子宫收缩；②局部压迫引起子宫下段血管、血窦封闭、血栓形成从而达到止血目的；③宫颈局部刺激引起内源性PGE2/PGF2释放增多，促使子宫收缩[6-8]。国外学者Matsubara.Browm等报道，宫颈钳夹能有效治疗产后出血，且没有组织坏死的风险[9、10]。国内学者报道，宫颈钳夹术在顺产后宫缩乏力出血中治疗有效。本研究表明宫颈钳夹术在治疗剖宫产术后再出血效果也很显著。两组介入栓塞率虽无统计学差异，但研究组较对照组比例明显降低，并且宫颈钳夹术可以弥补在拟行动脉栓塞术转运途中可能发生大出血及术中大出血的不足，提高动脉栓塞术成功率[1]。

所以，药物联合宫颈钳夹术在剖宫产术后再出血的临床应用中，是一种简便、经济、创伤小、行之有效的方法。但产后出血的治疗仍需因人而异，此方法还有值得继续探讨的方面，如宫颈钳夹的时间、宫颈钳夹的方法等，所以仍需在以后的临床工作中不断总结完善。

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