EICU病房中镇静评分对非计划性拔管的预防作用

赖俊 陈照菊 张静萍

摘要 目的：探讨Ramsay Scale镇静评分和Sedation-Agitation Scale（SAS）镇静一躁动评分在预防急诊重症监护病房（EICU）患者非计划性拔管Unplanned Extubation（UEX）中的应用。方法：收治经口或经鼻气管插管患者80例，给予镇静治疗时应用Ramsay Scale镇静评分和SAS镇静一躁动评分方法，判断气管插管患者的意识程度来进行动态评估并适当给予护理干预。结果：通过两种评分的联合应用，判断患者意识程度来调整镇静药量，患者的UEX率明显降低。结论：在EICU病房中，行气管插管患者予镇静治疗时使用Ramsay Scale和SAS评分法更适合于气管插管患者的镇静管理，减少因患者自身原因造成的UEX发生。

关键词 EICU；镇静评分；预防；非计划性拔管

急诊重症监护病房（EICU）中的危重患者因其疾病本身原因需通过建立经口或鼻气管插管进行机械通气来治疗原发病争取抢救时间。由于建立的人工气道使得患者不能说话，交流受限，绝大多数患者不能耐受气管插管，常引起人机对抗，甚至有的患者强烈排斥并想方设法自行拔出气管插管，增加医疗风险，同时也给医护人员带来极大的安全隐患。因此，插管的患者常需要镇静。EICU病房根据患者情况采用咪达唑仑和丙泊酚联合用药进行镇静。但常会出现一些患者镇静过浅，达不到使患者安静治疗的效果；而一些患者又因镇静过深导致意识程度加深。因此，笔者通过RamsayScale镇静评分和Sedation-AgitationScale（SAS）镇静一躁动评分联合应用来评估患者镇静程度[1]，为临床医生提供科学、客观数据，调整镇静药量的使用，减少非计划性拔管Unplanned Extubation（UEX）率的发生[2]。

资料与方法

2015年8月-2016年3月收治神志清醒经口或鼻气管插管患者80例，收治病种为急性中毒、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、肺栓塞、支气管哮喘急性发作、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等，均排除中枢神经系统疾患。以随机数字法将80例患者随机分为实验组43例和对照组37例。实验组男27例，女16例，平均年龄（58±18）岁。对照组男25例，女12例，平均年龄（48±20）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

方法：两组神志清醒经口或鼻气管插管患者机械通气后，由管床医生选用丙泊芬与咪达唑仑联合镇静[3]，对照组医生对不配合治疗、烦躁的患者均给予负荷量达到镇静目标。实验组通过每小时对患者进行Ramsay Scale镇静评分和SAS镇静一躁动评分联合应用来评估患者意识程度，依据评估患者情况，对使用镇静药物运用进行监管，同时根据评估数据进行镇静药量的调整。Ramsay Scale镇静评分，最早提出，应用广泛，分6级，维持2～4分镇静深度为宜，SAS镇静一躁动评分，注重患者是否存在过激反应，理想分值4分，高于4分需加大镇静药剂量，低于4分需减少剂量。“非常镇静”与“激惹”状态常出现交替现象，无刺激则“非常镇静”，轻微刺激则出现“激惹”，与镇静剂的选择有关。因此，评价不同镇静剂镇静效果时存在缺陷。同时患者的个体差异、病情、病程以及病情的不断变化，患者所反映的镇静效果和表现也不同。要达到所谓“有效和适度”的镇静，笔者通过Ramsay Scale镇静评分和SAS镇静一躁动评分联合应用来评估患者意识程度，为临床医生提供科学、客观数据，调整镇静药量的使用，减少UEX率的发生，两种评分指标见表1、表2。

数据处理：所有数据利用SPSS 13.0进行统计。计数资料的比较采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者经口或经鼻气管插管期间UEX发生率的比较，见表3。

讨论

镇静药物的合理使用：药物的使用采取合理有效的使用方式和方法能保证镇静药物充分发挥作用，EICU病房常用药物有丙泊酚和咪达唑仑联合用药，剂量：丙泊酚200 mg/支，咪达唑仑20 mg度。使用方法：丙泊酚400 mg先予5 mL负荷量静脉推注后，余液泵入5 mL/h，咪达唑仑40 mg+氯化钠注射液36 mL，先予5 mL负荷量静脉推注后，余液泵入5 mUh。丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，起效迅速，半衰期短，体内无蓄积，通过调节输注速度可维持体内稳定的血药浓度达到稳定的镇静深度，并且停药后患者苏醒快、彻底、后遗症少[4]，单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓。咪达唑仑为苯二氮卓类，其作用为地西泮的2～3倍，起效快、持续时间短，清醒相对较快，注射过快或剂量过大可引起患者呼吸抑制、血压下降、低血容量。长时间用药会有蓄积及镇静延长，肾衰患者尤为明显。研究表明，丙泊酚与咪达唑仑联合使用可以明显减少麻醉药的总用量，同时可以保持麻醉的效果，对治疗效果无负面影响，而对减少麻醉药物的副作用及降低住院费用具有积极意义[5]。

镇静程度的评估：我们在应用Ramsay Scale镇静评分和SAS镇静一躁动评分联合应用来评估患者镇静程度。如表1中，1分镇静不足，2～4分镇静适合，5～6分镇静过度；表2中，1～2分镇静过度，3～5分镇静适合，6～7分镇静不足。而镇静过度会导致静脉血栓、血压降低、延长机械通气时间与EICU入住时间、增加治疗费用和戒断综合征。镇静不足会导致代谢亢进、水钠潴留、脂解作用、心血管症状、氧耗增加、胃肠蠕动和凝血系统改变、伤口愈合不良。因此，在EICU病房插管患者进行镇静时，必须有一项系统、客观的量化表来帮助医护人员对镇静患者进行全面的评估。Ramsay Scale镇静评分和SAS镇静一躁动评分联合应用能达到预期的效果。

实验组中UEX发生1例是由于患者神志完全清楚未使用镇静剂，患者强烈要求禁止约束，但一时难以耐受而自行拔管。所幸该患者在进行自主呼吸实验（SBT）后拔管，经过鼻导管吸氧后患者SP02-直维持在95%以上，生命体征平稳，患者未因非计划性拔管再次插管。这也提醒我们插管患者耐受性差，没有镇静药物使用时，约束措施不可放松，对气管插管患者要特别注意防范UEX的发生。因此，在EICU病房中，行气管插管患者予镇静治疗时使用Ramsay Scale和SAS镇静一躁动评分法更适合于气管插管患者的镇静管理，减少因患者自身原因造成的UEX发生。

参考文献

[1] Ramssay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalonealphad-olone.Br Med[J]，1974，22（920）：656-659.

[2] Riker RR，Picard T，Fraser CL.Prospectiveevaluation of sedation-Agitation Seabe foradult critically ill pattients[J].Crit Care Med，1999，27（7）：1395-1396.

[3]徐安憶，洪广亮，赵光举，等.丙泊酚与咪达唑仑对急诊危重病机械通气患者镇静效果的比较研究[J].中华危重病急救医学，2013，25（6）：356-359.

[4]张虹，董晨明，张红松，等.丙泊酚与咪达唑仑镇静在老年慢性阻塞性肺疾病患者气管捕管中的应用[J]卫生职业教育，2013（15）：139-140.

[5]许继元，李茂琴，张舟.咪唑安定和丙泊酚联用对危重患者镇静一遗忘作用的研究[J]中国危重病急救医学，2008，20（8）：449-451.