以有效教学为目的的中医内科学对分课堂教学改革探索※—— 以脾胃肝胆病证为例

胡鑫才

（1 江西中医药大学杏林国医研究室，江西 南昌 330025；2 姚梅龄全国名老中医药专家传承工作室，江西 南昌 330025）

有效教学是一种提倡效果、效益、效率三者并重的教学观，有效果、有效益、有效率是有效教学的三个维度。有效果的教学就是让学生在知识上有收获、能力上有提高、方法上有形成、情感上有陶冶、思想上有启迪、习惯上有改进的教学。有效果强调的是学到了东西（有结果），有效益强调的是学到的东西能够为学生所用（有益处）。也就是说，学而无用的东西，即便有效果，也无效益。教学效率指单位教学投入内所获得的教学产出[1]。优质高效课堂教学是教学效益、教学效果和教学效率三者的统筹兼顾、协调统一。只讲教学效益，轻视教学效果和效率，课堂教学结束后学生可能未在培养目标上获得切实的发展，最终成为一种“假想的发展”；只讲教学效果忽视教学效益和效率，可能事倍功半，增加师生负担，造成“低效的优质”；而只讲教学效率，不考虑教学效益，课堂教学可能“误入歧途”，偏离目标，沦为“盲目的瞎干”[2]。

中医内科学既是一门独立的临床学科，又是学习和研究中医其他临床学科的基础，它以脏腑、经络、气血津液等中医生理病理学说为基础，系统地反映了中医辨证论治的特点。中医内科学的水平在很大程度上反映了中医临床医学的发展水平，在中医临床学科体系中占有重要的地位，成为中医学学科的主干课程，是务必要学好的一门临床专业课。中医内科学教学一般分为理论教学和临床教学两部分。然而，中医内科学病证复杂、内容广泛，理论教学时间有限，学生普遍反映理解记忆比较困难，不能将前后知识点进行融会贯通，临床应用更是无从入手。中医内科学教师均为临床医师担任，很少有足够的时间进行复杂的教学法备课。为了达成有效果、有效益、有效率的中医内科学教学目的，尝试引入我国学者自主提出的“对分课堂”模式到中医内科学理论教学中，作以下探讨。

1 对分课堂简介

对分课堂[3]是复旦大学张学新教授首次提出的，其核心理念是把一半课堂时间分配给教师进行讲授，另一半时间分配给学生以讨论的形式进行交互式学习。它将传统讲授式课堂教学的优点与国外讨论式课堂的优点有机结合，以提高学生的思维能力和探索精神为出发点和落脚点，注重师生互动、生生互动，增加了教学吸引力，有效地激发了学生的学习积极性。对分课堂把教学划分为时间上清晰分离的三个过程，分别为讲授 （Presentation）、内化吸收 （Assimilation）和讨论（Discussion），也可简称为PAD课堂。讲授环节中，教师将教材内容提炼总结，只讲知识基本框架和重点、难点。吸收环节中，在课堂讲授环节后，学生可以根据自己的个人学习需求和具体情况，通过独立完成教师精心设计的作业，达到完成内化吸收。而在讨论环节，以作业为基础，在下一堂课中教师让学生分组讨论，引导学生进行交互性学习，可以达到相互启发的效果。

2 中医内科学理论教学引入对分课堂的意义

教学的主要目的由注重知识的传授向注重引导学生学习、发展转变，强调学生学习的主体性以及主观能动性的发挥，加强对学生学习意识的培养和引导，重视引导学生正确认识知识的学习、能力的培养与未来医生职业生涯发展的密切关系，使学生真正成为学习的主人[4]。有效教学的三个维度缺一不可，有效果要求教学中要让学生掌握一定量的中医内科学知识、中医临床辨证能力有提高、学习习惯和方法有改进；有效益要求通过教学使得学生学习中医内科学后能够联系中医基础理论指导知识的初步应用；有效率要求不仅教学效果和效益好，还要尽可能减少师生的时间、精力等投入成本。对分课堂相比传统教学，教师讲授的时间投入减少，主要讲授知识的主体框架及难点重点，学生不需要在课前预习，且要求学生不预习，而要求学生在课后复习及内化吸收课堂讲授的内容，在此过程中完成教师布置的作业。这样的安排并未增加学生与教师额外的负担，同时，课后及时复习符合记忆衰减曲线的规律，有利于知识的巩固。作业的设计不是随意的，基本作业称为“亮考帮”系列。“亮”即列出学习过程中自己感受最深、受益最大、最欣赏的内容等，至少1条，更多不限；“考”即列出自己弄懂了，但是觉得别人可能存在困惑的地方，用来挑战别人，至少1个，更多不限；“帮”即列出自己不懂的问题，讨论时求助别人，至少1个，更多不限。“亮考帮”通常作为作业的一部分，交了就有分，不交扣分，主要目的是为小组讨论准备素材。预先告诉学生，作业成绩满分5分，完成至少有3分，认真但没有新意、不出彩的4分，有创意或极其认真的，给予5分。这样的作业设置，一方面照顾不同学习需求的学生，一方面引导学生对所学深入思考、探索，并有助于促进学生学会学习。讲授阶段可以帮助学生把握重点、掌握知识，内化吸收可以引导学生运用知识。讨论阶段是一个学生交流的过程，也是一个练习表达的过程，同时还是一个再复习、发现问题、解决问题的过程。另外，对分课堂可以在小班开展，也适合在大班级开展。当前很多大学生之所以不学习，很大程度是因为不知道如何学、所学如何用、学习效率低，最后出现迷茫状态。通过对分课堂讲授——内化吸收——讨论这样一个过程，师生可以花尽量少的时间、精力掌握更多的知识、提升应用能力、培养探索精神。从而实现有效果、有效益、有效率的有效教学。

3 中医内科学理论教学对分课堂的具体实施

整个中医内科学理论教学分为4个模块，总共96学时，每学时40分钟。其中脾胃肝胆病证属于一个模块，涉及的疾病有胃痛、痞满、呕吐、噎膈、呃逆、腹痛、泄泻、痢疾、便秘、胁痛、黄疸、积聚、臌胀等13种疾病，占24学时，每次课堂3学时。现以脾胃肝胆系病证为例说明教学安排。

3.1 讲授阶段 讲授阶段主要采取类证串讲法。在遵循教学大纲的基础上，明确授课的重点与难点，认真准备教案。在类证串讲病证的选择上，选取临床上常见的、典型的、具有紧密内在联系的病证。脾胃肝胆系涉及的病证可以概括为“呕、利、痛、痞”，实为脾胃肝

胆气机升降异常不同机理的代表性表现。“呕”代表气机上逆的病证，包括呕吐、呃逆，“利”包括利之太过的泄泻、痢疾，利之不及的便秘，“痛”主要是郁滞或郁结的机理，不仅包括胃痛腹痛胁痛，还包括病变更深更重的积聚，痞是升降同时发生异常，还有多脏腑功能紊乱，包括臌胀，有些臌胀早期是以痞为突出表现。3个痛的疾病——胃痛、腹痛、胁痛，其总的机理总不外乎“不通则痛、不荣则痛”，胃痛腹痛的辨证近似；呕吐与胃痛均涉及胃，只是基本病机不同，分证论治非常相似。胁痛又与黄疸、积聚、臌胀等密切相关。泄泻与便秘两病的表现相反，但又可出现于同一人。这些病证的病因病机有共同点、临床表现相似或相互兼见，或者存在因果发展演变关系等。在讲授模式上，分为病因病机、辨证论治、预后转归、预防调护几个板块讲授。病因病机包括病机总要、各病证病机特点，辨证论治包括辨证要点（共同要点及各病证要点）、治疗总则及分证治则、分证论治（包括症、治、方及特殊用药讲述），并推荐需要熟记背诵的原文[5]。案例不在讲授阶段讨论，安排在讨论阶段进行。此阶段以教师主讲为主，有机整合共性内容，避免重复讲解，重点突出横向比较，深入分析个性特点，阐明病证之间的联系和异同[5]。强调除了病的鉴别，中医更加重视证的鉴别。在第一次课堂，说明课堂教学将采用对分课堂，讲授胃痛、腹痛、胁痛，第二次课堂讲授痞满，第三次课堂讲授便秘、泄泻，第四次课堂讲授呕吐、痢疾，第五次课堂讲授黄疸，第六次课堂讲授积聚，第七次课堂讲授臌胀，第八次课堂讲授呃逆、噎膈。以上课堂的授课内容根据具体班级的学情作调整。

3.2 内化吸收 内化吸收是通过完成作业的形式来完成。第一次布置作业，让学生在复习胃痛、腹痛、胁痛等章节及《中医诊断学》下篇的诊断思路一章后，完成“亮考帮”系列，并写出读书笔记。读书笔记要求写出对以上《中内》内容的学习总结，形式和字数不限，如复习提纲、思维导图、关键词、学习心得等，鼓励在理解的基础上进一步写出独特的分析、思考和体会。另给出一胃痛并痛经的病案，要求写出诊断（病、证），辨证分析，处理意见。每次作业均有“亮考帮”系列、读书笔记及一临床案例。最后一次课堂不留作业及讨论。作业通过对分易手机软件在讨论课之前提交，以便于讨论前教师能够进行批阅。根据各班具体情况，也并不是每一次课堂、每一种疾病均开展对分课堂。

3.3 分组讨论 对分课堂强调有准备的讨论，没有作业，就不能保证学生是有准备，所以就不合适组织讨论。分组讨论包括小组内讨论和全班交流。第二次课堂第一节课讨论第一次课堂的作业，第三次课堂第一节课讨论第二次课堂的作业，依次类推。全班按性别分层随机分组，按照多次实施的经验，每组5～7人讨论效果较好。参考有关文献[3]，制定以下步骤进行此阶段的课程教学，见表1。

表1 分组讨论课流程图

4 对分课堂实施过程中的注意事项

在实施对分课堂时不是机械地将每堂课都一分为二，一半教师讲授，一半学生讨论，而是应根据讲授内容的难易程度及多少来灵活划分比例。由于中医内科学教学内容繁多，又是第一门临床课程，多数学生的中医临床思维几乎是零基础，在教学上存在很多的难点，这就要求教师一定要保证讲授的时间和质量。具体操作时，课程的开始要阐明教学的实施步骤，适当加大教师讲授的时间和以往基础知识的回顾与运用引导。随着教学的开展，后面可以增加讨论的时间而减少讲授的时间。课后作业的设计也是很关键的一环，好的作业可以引导学生更好地内化吸收。为了不增加额外学习负担，只要完成作业就有基本分。因此，建议学生根据各自的学习需求，自己控制负荷，根据各人情况对课程做合理投入，避免产生抵触和畏难情绪。通过读书笔记和“亮考帮”系列，学生可以发现自己的不足和收获知识技能提升带来的成就感。教师对作业的批改主要关注“亮考帮”提出的亮点和问题、读书笔记的体会，对学习内容的提纲总结不需要逐字逐句地看。要开展讨论，就必须先完成作业，同时，只有完成了作业，在讨论阶段才会更有收获和深刻的体会。要注意的一点是学生发言时一方面要控制发言时间，一方面要鼓励为主。一旦发言偏离主题要及时打断，但不可再做负面评价，否则后面的学生就不敢再发言。

5 教学反馈、思考与展望

5.1 教学反馈 通过初步的教学尝试，并进行了不记名调查。调查内容包括：提高沟通表达能力、激发学习热情、提高自学能力、提高发现问题的能力、提高独立思考的能力、培养团队合作的能力、有助于知识点的掌握、课程挑战性强、教学重点突出、师生的交流更多、提高分析问题的能力、有助于临床思维建立、对此教学法的满意度等13项。学生对所有问题的目标认同度以及对分课堂总体评价较高。对于各调查项目，只有极个别学生选择了不满意或很不满意，认为至少较满意的超过90%。多数学生表示对分课堂减轻了学习和考试压力，投入的时间没有增加，92%的学生认为综合来看，对分课堂较传统课堂获益更大。当然，对于教学效果、效益和效率的评价涉及到多方面的考量。学生能力是否提升也不是仅仅通过期末考试来体现。对分课堂至少对学生学习的自主性、学习热情的激发、发现问题的能力、质疑精神等方面有促进作用。

5.2 思考与展望 由于一直以来的被灌输式学习，学生仍习惯于依赖教师。如有一小部分学生要求老师延长点评时间，而讨论过程中不可能做到面面俱到，教师解答的问题均为有共性的、代表性问题。对分课堂强调“指导性学习”，教师处于“引导者”的地位。因此，教师的调动、引导能力也需要不断提高。

除了学生方面，教师对教学法的把握和利用度也是成功教学的关键。幽默、风趣、表演性强的讲课风格可以吸引学生，但能做到的教师毕竟是少数。对分课堂教学法对教师并不要求很高的表演技术、精美的PPT，易于被多数教师及临床教师接受。对分课堂虽然在一定程度上减轻了教师课堂教学负担，减少了教学中的机械性成分，但却对教师的临证经验储备、中医理论与临床的贯通水平以及综合素质提出了更高的要求。对分课堂教学法要求教师钻研理论知识，课前认真撰写教案，课中合理安排，这也是其它教学法的基本要求。例如在教学实践中，一旦出现学生的积极性被调动起来，课堂讨论的氛围就非常活跃，这时应当积极引导和严格控制学生讨论的节奏。因此，教师需要不断提高和完善自己的教学技能和专业水平，形成教学相长的格局。为了更好实现有效教学的目的，还需要对对分课堂各个环节不断地进行反思与优化教学技巧。

考核的形式对教学法的选择及教学成效具有引导性作用。对分课堂的考核方式强调形成性评价，这是保证“对分课堂”教学效果的关键一环。如果是以期末卷面成绩为主的考核方式，学生的积极性和参与度将大打折扣。考核形式上应采取平时和期末分阶段考核，适当加大对分课堂课后作业、讨论发言得分的比重，保证学生持续有效地学习；又不能将比重设置太高，否则又会导致作业和讨论流于形式。课后作业以开放性的问题为主，能够反映出学生的思维、能力、学习态度等，从多方位去考查学生，让不同学习动机和基础水平的学生都能从中获得成就感，把帮助每一个人发展作为教育工作的出发点和落脚点[6]。