应用Delphi法确定社区全科医生对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的知信行问卷内容

叶莎莎，潘志刚，刘湾湾，朱灵平

心房颤动是最常见的心律失常，随着人口老龄化，心房颤动已成为老年人的常见病。估计全国有近千万心房颤动患者，其中非瓣膜性心房颤动患者约占65.2%［1］。有研究显示，中国心房颤动及其相关卒中负担增加显著，近11年心房颤动患病率增加20倍，心房颤动患者卒中患病率增加13倍［2］。由于心房颤动并发卒中具有高发病率、高致残率、高致死率和高复发率的特点，使得抗凝治疗成为心房颤动患者治疗策略的重中之重［3］。但是我国非瓣膜性心房颤动患者华法林抗凝治疗率低，特别是在基层医院［4］。目前在社区医疗卫生服务中，心房颤动的诊治还不够规范。促进心房颤动患者合理抗凝治疗不仅是专科医生的研究重点，也是社区全科医生的关注点。社区全科医生是心房颤动患者管理的第一道防线，其对心房颤动规范管理的认知直接影响患者的治疗效果。知信行（KAP）问卷一般用于了解目标人群卫生保健的知识、态度和行为状况，对相关内容的需求及方法和内容的接受程度等许多方面信息［5］。本研究以知识-信念-行为模式为理论框架、在查阅大量国内外文献、心房颤动管理相关指南和借鉴国外心房颤动相关问卷的基础上，设计社区全科医生对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的KAP问卷（以下简称KAP问卷），调查社区全科医生对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的知识、态度、行为情况，为进一步研究社区老年心房颤动患者规范使用抗凝治疗率低的原因和分析影响社区全科医生KAP的因素提供调查工具。

1 研究方法

1.1 研究时间 本研究起止时间是2017年10月—2018年1月。

1.2 拟定初始KAP问卷 以知识-信念-行为模式［5］为理论框架，在查阅大量国内外文献、心房颤动管理相关指南和借鉴国外心房颤动相关问卷的基础上形成初始KAP问卷，其包括74个条目，分为知识（24个条目）、态度（27个条目）、行为（23个条目）3个维度（见表1）。

表1 初始社区全科医生对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的KAP问卷Table 1 Initial KAP questionnaire for anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation

（续表1）

（续表1）

1.3 编制Delphi专家函询问卷 Delphi专家函询问卷主要包括课题介绍说明、填表说明、初始KAP问卷主体、专家基本资料和权威调查表。其中初始KAP问卷主体包括对初始KAP问卷的修改建议（设有初始KAP问卷每个条目及整体问卷的意见修改栏，供专家对条目提出修改建议）和条目评价（采用Likert 5级评分法，专家分别从内容代表性、条目重要性与评价可行性3个角度给每个条目评分：1分表示“很不重要”，2分表示“较不重要”，3分表示“一般”，4分表示“比较重要”，5分表示“很重要”）。专家基本资料包括性别、年龄、学历、职称、专业领域、从事工作年限。权威调查表用来评估专家在研究相关领域的权威程度，其以自我评价为主，用专家权威系数（Cr）表示，一般由2个因素决定：一个是专家判断系数（Ca），即专家对条目做出判断的依据，其来源分别为理论分析、临床实践经验、参考国内外文献和直接判断，每个判断依据对专家判断的影响程度分为很大、大、中、小、很小，分别对应不同的系数（见表2），计算各来源系数的均值即Ca，Ca接近l.00时，意味着临床实践经验与理论分析对专家意见的影响程度较大，Ca接近0.60时，意味着临床实践经验与理论分析对专家意见影响较小［6］；另一个是专家熟悉程度（Cs），即专家对问题的熟悉程度，设置为很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉和很熟悉5个等级，分别用1、2、3、4、5赋值，计算所有函询专家的平均Cs。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr范围为0～1.00，Cr越大，说明专家的权威程度越高［7］。

表2 Delphi函询专家判断依据Table 2 Expert judgment basis of Delphi consultation

1.4 组建Delphi专家函询小组 选择专家的标准：（1）专业知识丰富，有多年心血管领域工作的经历；（2）中级职称及以上；（3）对该研究有较高的积极性，愿意参加函询。根据选择标准和研究可行性，采用目的抽样法共选取来自北京和上海的15位专家组成Delphi专家函询小组。

1.5 Delphi法函询 采用电子邮件的方式发放Delphi专家函询问卷，填写周期为1周，共进行2轮函询，间隔4～8周。根据相似研究［8］和函询结果确定条目的纳入标准：（1）条目均分≥4.0分；（2）变异系数（CV）＜0.25；（3）专家没有提出建议与疑问的条目；（4）经课题组成员讨论无异议的条目［9］。第1轮函询后，本课题组将专家建议进行归纳整理，对初始KAP问卷进行修改，形成第2轮函询问卷，再次向专家函询，专家意见趋于一致，将其建议进行归纳整理，最终确定并形成KAP问卷。

1.6 观察指标 记录专家基本资料、专家积极性、专家修改建议、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度。其中专家积极性用专家积极系数表示，其通过问卷的有效回收率来判断；专家积极系数越大，表示专家积极性越高。专家意见集中程度用每个条目内容代表性、条目重要性、评价可行性得分的平均数表示，平均数越大，专家意见越集中，说明指标越重要。专家意见协调程度采用CV和肯德尔协调系数（W）及显著性检验（χ2检验）评估。其中CV仅能说明所有专家对某一个指标的协调程度，CV越小说明专家的意见越一致，CV＜0.25表明指标较好［10］；W及显著性检验可反映所有专家对总体问卷意见的协调程度。

1.7 统计学方法 采用EpiData 3.0软件以双录入形式录入数据，采用Excel 2007软件和SPSS 22.0软件进行数据整理和统计分析。计量资料以平均数表示，计数资料以相对数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 第1轮函询发出15份Delphi专家函询问卷，回收有效问卷15份，有效回收率为100.0%；第2轮函询发出15份Delphi专家函询问卷，回收有效问卷14份，有效回收率为93.3%。

2.2 专家基本资料 15例专家中，10例（66.7%）为女性，9例（60.0%）为40～49岁，11例（73.3%）为博士学历，7例（46.7%）为副高级职称，12例（80.0%）来自心血管内科，7例（46.7%）从事工作年限为10～＜20年（见表3）。

2.3 专家积极性 第1轮函询的专家积极系数为100.0%，第2轮函询的专家积极系数为93.3%。

2.4 专家修改建议 第1轮函询结果显示，专家有6条建议，分别为删除复杂的心房颤动分型的具体定义、删除新型出血评分如ORBIT评分、删除华法林的抗凝机制、删除有关新型口服抗凝药种类与抗凝机制的条目、删除新型口服抗凝药相关适应证与风险的条目和删除内容上相似与重复的条目。经课题组讨论后初始KAP问卷中知识维度删除C3、C5、C11、C17、C23和C24，剩余18个条目；态度维度删除D1、D12、D14、D15、D16、D19和D20，剩余21个条目；行为维度删除E3、E6、E8和E11，剩余19个问卷条目。在保留的条目中，根据专家相关意见进行了内容修改：在D13和D15中均将“带来获益和风险”改为“带来降低卒中风险和引起出血风险”；在E12和E13中分别增加患者的性别；在E14中补充消化道出血转归内容，增加“现已停止出血1周”。

第2轮函询结果显示，专家有3条建议，分别为合并D6与D7为“我认为‘了解心房颤动患者的卒中与出血风险'对我的心房颤动患者很重要。”合并D8与D9为“我不认为‘降低心房颤动引起的卒中与出血风险'对我的心房颤动患者不重要。”和合并D22与D23为“我认为‘能够负担得起药费和遵循治疗方案'对我的心房颤动患者很重要。”第2轮函询后对初始KAP问卷条目进行调整并删除C22和E10。

2.5 专家权威程度 Ca=0.83，Cs=0.92，Cr=0.87。

2.6 专家意见集中程度 初始KAP问卷中知识维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.93～4.89分，第2轮函询为4.31～4.98分（见表4）；态度维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.45～4.76分，第2轮函询为4.19～4.94分（见表5）；行为维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.80～4.93分，第2轮函询为4.15～4.91分（见表6）。

2.7 专家意见协调程度 初始KAP问卷中知识维度的CV第 1 轮函询为 0.06～0.32，第 2 轮函询为 0.02～0.10（见表4）；态度维度的CV第1轮函询为0.09～0.47，第2轮函询为0.03～0.10（见表5）；行为维度的CV第1轮函询为0.04～0.38，第2轮函询为0.03～0.10（见表6）。第1轮函询专家意见的W=0.221，显著性检验结果为χ2=241.554、P＜0.001。第2轮函询专家意见的W=0.403，显著性检验结果为χ2=321.699、P＜0.001。

2.8 KAP问卷 综上，最终形成KAP问卷，其包括52个条目，分为知识（17个条目）、态度（17个条目）、行为（18个条目）3个维度（见表7）。

表3 Delphi函询专家基本资料（n=15）Table 3 Basic information of Delphi consulted experts

3 讨论

心房颤动是最常见的心律失常之一［1］，其危害很大，心房颤动患者较无心房颤动患者卒中发生率增高6倍［4，11］。我国心房颤动患病率很高［1］，流行病学资料显示我国心房颤动患者卒中患病率高达24.8%［4］。心房颤动患者常需长期、甚至是终身管理，而这种终身管理不可能在三级医院完成，由社区医疗卫生服务机构和全科医生提供专业、有效的管理最符合心房颤动管理的规律和心房颤动患者的实际需求［5］。故促进心房颤动患者合理抗凝治疗不仅是专科医生的研究重点，也是社区全科医生的关注点。但中国的心房颤动抗凝管理服务刚刚起步［3］，目前在社区医疗卫生服务中，心房颤动的诊治还不够规范［12］。因此社区全科医生对心房颤动抗凝治疗的知识、态度和行为的现况调查很有必要。但是，目前还没有用于评价社区全科医生对心房颤动抗凝治疗KAP情况的可靠且有效的问卷。

Delphi法是一种有效的直观预测技术，广泛应用于许多领域，其是在广泛征询专家意见的基础上，经过有组织的反复信息交流，使意见逐步趋于一致［7，13］。目前Delphi法已经用于评价指标与量表的开发［14-15］，但是目前还未有用该方法开发社区全科医生对心房颤动患者抗凝治疗的KAP问卷，所以有必要采用Delphi法开发相关KAP问卷。

研究表明，有效回收率＞60%是可以接受的，有效回收率＞70%是非常好的［6］。本研究中，2轮函询的专家积极系数均超过90.0%，并且多位专家提出宝贵意见，提示本研究专家具有较高的积极性。

专家权威程度是Delphi法成败的关键，专家选择的不合适可能会增加评价中的偏倚和/或导致函询的应答率下降［16］。本研究选择函询的专家来自老年科、内科、全科、心血管内科，涉及医学专业领域广，其中从事心血管专业者高达80.0%，副高级及以上职称者和10年及以上从事工作年限者均超过70.0%。根据相关研究，当Cr≥0.70时，说明专家对研究所涉及的领域熟悉［6］；当Cr＞0.80时，说明专家对内容的选择有很好的把握性［17］。本研究结果显示，Cr为0.87，提示选

择的专家对本研究所涉及的领域权威程度高，函询结果可靠性好。

表4 初始KAP问卷中知识维度的专家意见集中程度及CVTable 4 The concentration and the CV of experts' opinions in the knowledge dimension of initial KAP questionnaire

表5 初始KAP问卷中态度维度的专家意见集中程度及CVTable 5 The concentration and the CV of experts' opinions in the attitude dimension of initial KAP questionnaire

本研究共经过2轮函询，第1轮函询专家给出6条具体建议，主要是删除一些专业性过强的知识条目，包括复杂心房颤动分型的具体定义、新型出血评分如ORBIT评分、新型口服抗凝药种类与抗凝机制和新型口服抗凝药相关适应证与风险及内容上相似与重复的条目等，即从知识、态度、行为维度中删除条目C3、C5、C11、C17、C23、C24、D1、D12、D14、D15、D16、D19、D20、E3、E6、E8、E11。 第 2 轮函询专家给出3条具体建议，主要是合并心房颤动抗凝内容相关联的条目，如将心房颤动的卒中与出血风险进行合并，使条目更加精简易懂。

专家意见的集中程度一般可用各指标均数来反映，其数值越大说明专家认为该项指标越重要［17］。本研究结果显示，初始KAP问卷中知识维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.93～4.89分，第2轮函询为4.31～4.98分；态度维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.45～4.76分，第2轮函询为4.19～4.94分；行为维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.80～4.93分，第2轮函询为4.15～4.91分。说明初始KAP问卷经过两轮函询调整后，知识、态度、行为维度的第2轮均数较第1轮均数有所升高，即第2轮的专家意见集中程度较第1轮高。

表6 初始KAP问卷中行为维度的专家意见集中程度及CVTable 6 The concentration and the CV of experts' opinions in the practice dimension of initial KAP questionnaire

专家意见的协调程度包括CV和W。CV是反映专家对某一指标重要性评分的波动程度，CV越小，波动性越小，专家意见的协调程度越高［17］。本研究结果显示，初始KAP问卷中知识维度的CV第1轮函询为0.06～0.32，第2轮函询为0.02～0.10；态度维度的CV第1轮函询为0.09～0.47，第2轮函询为0.03～0.10；行为维度的CV第1轮函询为0.04～0.38，第2轮函询为0.03～0.10。说明初始KAP问卷经过2轮函询调整后，知识、态度、行为维度的第2轮CV较第1轮CV小，即第2轮的专家意见协调程度较第1轮高。W反映全部专家对某方案的所有指标评价是否一致［17］。W＞0.3，说明专家意见趋于一致，显著性检验的P值＜0.05，说明专家意见非偶然趋于一致［13］。本研究结果显示，第1轮函询和第2轮函询的W分别为0.221和0.403，显著性检验的P值均＜0.001，提示经过2轮函询后，专家对所有条目的意见趋于一致，函询结果的可信度较高。

综上所述，本研究以知识-信念-行为模式为理论，以大量国内外文献、心房颤动管理相关指南和国外心房颤动相关问卷为基础，采用Delphi法构建了KAP问卷，其包括知识、态度、行为3个维度，共52个条目。且经统计分析，专家积极系数、权威程度较高，意见较集中，函询结果科学性、可信度和可靠性高。下一步的研究方向是运用KAP问卷对上海市社区全科医生展开调查，进行信效度分析，并进一步完善问卷。

表7 社区全科医生对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的KAP问卷Table 7 KAP question naire for anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation

本研究局限性：

本研究通过两轮函询后开发的社区全科医生对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的知信行（KAP）问卷应用的人群范围较窄，主要适用于社区西医全科医生，可能对社区中医全科医生来说问卷知识维度的题目较难，会影响其区分度。

作者贡献：叶莎莎进行文章的构思与设计、数据整理、结果的分析与解释，撰写论文，对文章整体负责、监督管理；叶莎莎、潘志刚进行研究的实施与可行性分析、论文的修订、英文的修订；刘湾湾进行统计学处理，结果的分析与解释；朱灵平进行数据收集。

本文无利益冲突。