低蛋白饮食在非透析慢性肾脏病中的应用研究

王彦，孙建琴

本文文献检索策略：

检索数据库：PubMed检索词为low protein diet，protein restriction，chronic kidney disease，nutritional status，proteinuria，metabolic；万方数据库检索词为低蛋白饮食、慢性肾脏病。检索范围：建库至2017年12月，主要选取近10年关于低蛋白饮食与慢性肾脏病相关的核心期刊发表文献。

慢性肾脏病（CKD）是一类由各种原因导致的不同程度的慢性肾脏损害，起病隐匿，早期就诊率及治疗率低，预后不良、并发症多，医疗费用高昂，给个人、家庭和社会带来沉重负担，已成为威胁公共健康的主要疾病之一。一项发表在《柳叶刀》杂志上的流行病学调查结果显示，目前我国CKD的患病率为10.8%［1］。

低蛋白饮食（LPD）是一种限制蛋白质摄入的饮食模式，被认为是CKD综合治疗中的重要环节之一。目前，对于LPD是否有益于保护CKD患者的残肾功能，各研究结论不一；同时临床对于LPD对患者营养状况的影响也存在顾虑。本文综述了近年来有关蛋白质摄入对肾脏功能的影响，以及LPD对CKD患者作用的研究，并梳理了LPD实施中的要点，有助于提高CKD患者饮食管理的质量、减缓病情进展、延后或避免透析治疗，为营养师和临床医生对CKD患者制定和实施有效的饮食治疗计划提供参考。

1 饮食蛋白质摄入（DPI）与肾脏功能

高蛋白饮食（HPD）与肾小球高滤过有关，可引起尿蛋白排出增加，可能对肾脏和其他器官产生长期不利影响［2］。肾小球囊内压力和流量的增加可导致进行性肾小球损伤和硬化［3-4］。然而，人群研究显示，HPD与肾功能受损者的肾小球滤过率（GFR）下降加快相关，但在肾功能正常者中未观察到此现象［5］。一些相关研究也未发现HPD对肾脏健康人群的肾功能有影响［6-9］。虽然HPD对健康人群的不良影响尚未明确，但在如今越来越多的人以HPD作为减肥手段的背景下，值得引起更多的关注和研究。

在CKD的疾病进展中，动物研究早已明确地证实了LPD的积极作用：LPD可收缩入球动脉、降低肾小球囊内压力，而HPD则扩张入球动脉、增加肾小球滤过率［10］，肾小球持续高滤过会损伤剩余的肾小球［11］。此外，低蛋白摄入还可通过血管紧张素通路调节扩张出球动脉，降低肾小球囊内压力［12］。

近年来多数研究支持LPD在CKD进展中的积极作用。LPD对于CKD的益处主要在于：（1）降低蛋白尿排出。研究显示，限制蛋白质摄入可使CKD患者的蛋白尿排出降低20%～50%［13-14］，每日蛋白质摄入量（DPI）的降低与蛋白尿的降低存在线性关系［13］。在使用肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂过程中实施LPD，可能会使蛋白尿降至更低水平［3］。（2）延缓CKD进展。虽然著名的MDRD研究结果显示LPD在CKD进展中的益处很小［15］，但MDRD研究存在的若干限制可能影响了试验结果［16］，其二级分析研究显示，DPI降低0.2 g·kg-1·d-1与GFR的下降减慢29%有关，从而使进展到终末期肾脏病（ESRD）所用时间延长41%［17］。一项随访5.6年的前瞻性观察研究显示，DPI升高0.1 g·kg-1·d-1与ESRD风险升高1.09倍相关［18］。更多的研究肯定了LPD对降低GFR下降速度和延长进展至ESRD时间的作用［19］。（3）改善代谢。降低蛋白质摄入量可减少尿素生成［20-21］，控制氮质血症，改善CKD患者的代谢性酸中毒。蛋白质尤其是动物蛋白质是膳食磷的主要来源，LPD通过限制DPI可帮助改善高磷血症，从而改善CKD矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）［22-23］。另有研究显示，LPD可降低血清晚期糖基化终产物（AGE）［24］，减轻胰岛素抵抗和氧化应激，可能对CKD患者的动脉粥样硬化有改善作用［25］。

目前对LPD的主要疑虑来自对限制饮食可能导致营养不良的担忧。有研究显示，18%～75%的CKD患者存在蛋白质能量消耗（PEW）［26-28］；PEW会引起CKD患者发生肌肉衰减征，CKD患者出现肌肉衰减征早于同龄人［29］。MDRD研究中，LPD组受试者出现了营养相关测量指标的下降，包括体质量、体脂、皮褶厚度、手臂肌肉［30］。MDRD长期随访研究发现，极低蛋白饮食与更高的病死率相关［31］。然而，这些受试者的能量摄入较低（约22 kcal·kg-1·d-1），进而增加了PEW和蛋白质能量营养不良（PEM）的风险。因此，预防和纠正CKD患者的PEW和PEM尤为重要。研究显示，将LPD的DPI控制在0.6 g·kg-1·d-1这一下限时，营养不良的发生率较少［15，32］，提示对于成人而言，此蛋白质限制量在营养和代谢上是安全的［33］。将DPI控制在0.6 g·kg-1·d-1并补充酮酸制剂可预防营养不良［34］；个体化的LPD干预可对CKD患者起到治疗效果，改善患者病情、减缓肾功能的恶化，并升高血清前白蛋白水平，值得在临床推广应用［35-36］。

表1 蛋白质摄入量与肾脏疾病情况［37］Table 1 Recommendations for protein intake in patients with CKD

2 CKD患者的LPD

CKD患者摄入过多蛋白质会导致尿毒素的累积，而蛋白质摄入不足又会导致瘦体质量丢失及营养不良。因此，完整的LPD应包括合理的蛋白质摄入、充足的能量摄入、限制钠和纠正其他微量营养素摄入。

2.1 合理质与量的蛋白质摄入 对于非透析CKD患者的DPI目标量，目前使用最广泛的是0.6～0.8 g·kg-1·d-1［37］。极低蛋白饮食（DPI＜0.6 g·kg-1·d-1）结合必需氨基酸或其酮酸的补充也时有应用，尤其在素食患者中［38］。KALANTARZADEH等［37］整理了肾脏疾病各阶段中的DPI水平并做出评价，值得参考借鉴（见表1）。

全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）2012年版指南［39］推荐：（1）GFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的 CKD 患者，无论是否同时罹患糖尿病，DPI均应降低至0.8 g·kg-1·d-1，并接受合适的健康教育；（2）对于存在CKD病情进展风险的患者应避免HPD（＞1.3 g·kg-1·d-1）。同时指出，将DPI下降到＜0.8 g·kg-1·d-1的水平似乎没有益处，并强调饮食控制期间要注意监测营养相关的临床生化指标；高蛋白摄入，尤其是非奶类动物蛋白的高摄入，会加快CKD患者的肾脏功能衰退，应当避免。对于KDIGO提出的推荐，有持不同意见的研究表明，在CKD早期（1～3期）就应该开始LPD，并且应将 DPI控制在 0.6～0.8 g·kg-1·d-1［40］。有研究显示，极低蛋白饮食同时补充酮酸制剂，比普通LPD更有助于延缓肾功能衰退速度、降低肾脏替代治疗的需要［41］。

综上，笔者建议综合考虑低蛋白摄入对CKD的积极影响以及患者的可接受程度，同时尽量避免营养不良的发生，将非透析CKD患者的DPI目标控制在0.6～0.8 g·kg-1·d-1可能较为适宜，其中优质蛋白质需占50%以上，并注意营养监测与教育；若采用更低DPI的饮食要注意酮酸制剂的补充。

2.2 充足的能量摄入 充足的能量摄入是LPD实施中的关键，对预防和纠正CKD患者的蛋白质-能量营养不良尤为重要。一项随机对照试验对109例CKD患者进行0.6～0.8 g·kg-1·d-1蛋白质、30～35 kcal·kg-1·d-1能量的饮食咨询，并给予干预组（55例）200 kcal/d的无蛋白质能量补充（含40 g麦芽糊精和5 g油），分别在基线、12周、24周时测量各项生化指标，结果显示干预组的DPI和尿蛋白排出量均显著下降，且低于对照组，同时，干预组的血清肌酐和尿素氮基线水平也显著下降，GFR显著升高［42］。美国肾脏病预后生存质量指导（K/DOQI）［43］建议：＜60岁的CKD患者能量摄入量为35 kcal·kg-1·d-1，＞60 岁者为 30～35 kcal·kg-1·d-1。

2.3 钠及其他微量营养素的摄入 钠的摄入量是目前公认的影响血压水平的一大因素，而高血压是CKD进展中的重要因素之一。KDIGO指南［39］推荐CKD患者钠的摄入量＜2 g/d，相当于食盐摄入量＜5 g/d。

其他微量元素的摄入按具体情况而定：根据体内钾水平调整钾的摄入，避免高钾血症和低钾血症的发生；限制磷的摄入，以防高磷血症；适当增加钙的摄入量，防止体内钙失衡；注意水溶性维生素的补充；发生贫血时可适当补铁等。

3 LPD实施中的要点

3.1 实际蛋白质摄入量的估算 CKD饮食治疗成功与否很大程度上取决于患者的依从性，实际蛋白质摄入量达标是LPD有效实施的重要保证。我国营养门诊目前通常使用饮食记录等非实验室检查方法计算DPI，准确性偏低，若采取单独称重、单独烹调的操作手段，对患者而言也比较麻烦，依从性、操作性较差，难以得到较为可信的数值。目前国际上常采用以下公式作为估算实际DPI的客观方法：eDPI（g/d）=6.25×〔24 h尿液中的尿素氮（24 h UUN）+0.031×体质量（BW）〕（24 h UUN以g为单位，1 mmol=0.028 g；BW以kg为单位）［43］，可有效反映非透析CKD患者的实际DPI［44］。因此，在LPD实施过程中可运用上述公式了解CKD患者的实际蛋白质摄入情况，对患者进行更有针对性的饮食指导。

3.2 低蛋白食品的应用 LPD虽然限制了蛋白质的总摄入量，但为满足CKD患者对必需氨基酸的摄入，避免蛋白质营养不良，临床提倡在CKD患者的LPD实施中，优质蛋白质应占总蛋白质摄入量的50%以上。普通米面中的蛋白质生物价较低，属非优质蛋白质，一般为每100 g普通米面含7～10 g蛋白质。若全部食用普通米面，会被迫压缩优质蛋白质来源食物的摄入量，但主食又是饮食中能量的主要来源，因此，如何减少主食中的低生物价蛋白质的摄入非常重要。

用麦淀粉替代主食是目前国内较为常用的饮食治疗手段之一，优点在于经济、实惠，但由于麦淀粉的口味一般，麦淀粉主食的制作与烹调欠便捷，不利于患者长期坚持，医务工作者可加强在CKD患者中开展具有实际操作性的饮食宣教，包括如何便捷地制作各种不同形式的麦淀粉主食，提高麦淀粉饮食的接受度。

此外，低蛋白食品也是一种方便有效的工具，能保证充足的能量摄入，降低含氮废物的产生，是CKD患者营养安全和成功饮食治疗的基石［45-46］。国外（如日本、意大利等）市面上有多种针对CKD患者设计的特殊低蛋白食品（低蛋白米饭、低蛋白面包等），可辅助LPD实施，目前在我国可通过部分医院和网络途径购买到低蛋白大米、低蛋白面条等低蛋白食品，值得在CKD患者中推广。

3.3 营养状况的监测 维持和改善CKD患者的营养状况与长期预后的改善相关，因此，建议规律监测CKD尤其是中、晚期患者的营养状况（每1～3个月），应作为常规治疗的组成部分。当营养摄入明显不足，存在明显的PEM，或伴发加重营养不良的疾病时，营养状态的评估应更为频繁。常用的评价指标包括：生化指标、人体测量指标、饮食调查、主观营养评估（SGA）等。根据营养评估结果，及时发现所存在的问题，并做出调整。

3.4 长期持续正规的营养管理 CKD的营养管理是一项长期、繁复的工作，在我国目前的诊疗模式下，CKD治疗多限于肾脏疾病，缺乏让患者获得长期持续正规营养指导的途径，饮食宣教和管理常面临手段单一、不连续、没有后续支持等问题，难以满足营养管理的要求。CKD进展中由于代谢异常，往往伴随味觉、嗅觉和食欲的改变［47-48］，可能影响患者的饮食，需要引起关注。一些CKD患者为降低蛋白质的摄入而盲目减少主食和肉类的摄入量，长期如此，对营养状况存在不利影响，生活质量较差，影响预后。良好的营养管理可帮助维持和改善患者的营养状况。因此，在LPD的实施中，临床医生和营养师要重视为CKD患者提供长期持续的营养指导、评估、调整和支持。

4 小结与展望

综上，控制良好的LPD对非透析阶段的CKD有积极作用，并且在营养和代谢上是安全的。但仍需要更多控制良好的研究探索LPD最佳的开始时间和DPI量，并为LPD的作用提供更可靠的证据。

根据目前的研究与指南提示，非透析CKD患者的LPD应包括：（1）合理质与量的蛋白质摄入：DPI控制在0.6～0.8 g·kg-1·d-1可能较为适宜，其中优质蛋白质占50%以上，采用更低DPI的饮食要注意酮酸制剂的补充；（2）充足能量：＜60 岁者 35 kcal·kg-1·d-1，＞60 岁者 30～35 kcal·kg-1·d-1；（3）限制钠（钠的摄入量＜2 g/d，相当于食盐摄入量＜5 g/d）并纠正其他微量营养素的平衡。此外，LPD实施中应重视：（1）利用Maroni公式监测患者的实际蛋白质摄入情况；（2）应用低蛋白食品作为辅助手段；（3）监测营养状况，防止营养不良；（4）长期持续正规的营养管理。

CKD的治疗需要临床医生与营养师的共同参与，更需要患者的重视与配合。笔者作为营养师，希望为CKD患者提供长期持续正规的营养管理，积极作用于疾病归转，希望本文能为营养师和临床医生对CKD患者制定和实施有效的饮食治疗计划提供参考。

作者贡献：王彦负责文章设计、文献检索、资料整理、文章撰写和修改；孙建琴负责审稿和校对，并对文章总体负责。

本文无利益冲突。