集束化干预对预防新辅助放化疗直肠癌术后手术部位感染疗效分析

蒋艳， 曹勤洪， 还向坤， 吴晓宇

同步新辅助放化疗联合手术已成为局部进展期直肠癌标准治疗模式。术前放化疗能显著增加局部进展期直肠癌患者外科手术治疗的机会，但接受术前放化疗的直肠癌患者切口愈合不良较未行放化疗患者明显增高[1]。直肠癌切除术后手术切口感染发生率为14%～46%[2]。因此有必要采取更有效的措施以提高直肠癌手术切口的Ⅰ期愈合率。

表1 集束化干预组及对照组一般临床资料[例(%)]

临床资料年龄性别高血压糖尿病手术方式输血肿瘤大小浸润深度TNM分期<60岁≥60岁男女无有无有开腹腹腔镜有无≤5 cm>5 cmT1+T2T3+T4Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ集束化干预组(n=55)23(41.8)32(58.2)35(63.6)20(36.4)13(23.6)42(76.4)12(21.8)43(78.2)15(27.3)40(72.7)7(12.7)48(87.3)30(54.5)25(45.5)34(61.8)21(38.2)32(58.2)23(41.8)对照组(n=50)20(40.0)30(60.0)25(50.0)25(50.0)7(14.0)43(86.0)9(18.0)41(82.0)19(38.0)31(62.0)8(16.0)42(84.0)28(56.0)22(44.0)27(54.0)23(46.0)26(52.0)24(48.0)χ2值0.0361.9891.5770.2391.3760.2290.0220.6580.405P值0.8500.1580.2090.6250.2410.6320.8810.4170.525

手术部位感染(surgical site infection，SSI)指术后发生于手术切口涉及的皮肤和皮下组织，与手术有关并涉及切口的深部软组织(深筋膜和肌肉)，及与手术有关的器官或腔隙感染[3]。根据我国原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》[4]将SSI分为3类：浅部切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。SSI是外科患者术后常见并发症，在医院感染中最常见、花费最高。美国每年有160 000～300 000例SSI病例，医院感染中约占20%。一旦发生SSI会严重影响患者预后、延长住院时间、增加治疗费用、甚至导致死亡。因此，研究如何预防SSI具有社会效益，而手术室是控制SSI的关键环节。

2001年由美国健康研究所 (the institute for healthcare improvement， IHI)提出的集束化干预理念受到重视。集束化干预措施是指一系列有循证依据、相互关联的干预措施组合形成护理方案。通常一个集束化措施包含3～6项措施，这些元素共同执行比单独执行能更好地改善患者预后[5]。本研究探讨集束化干预措施对手术部位感染发生的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年12月在江苏省中医院行直肠癌根治术的105例患者为研究对象，术后切除标本均经病理学证实为直肠腺癌。纳入标准：①术前行新辅助放化疗；②所有手术均由同一组医生实施。排除标准：①术前即存在感染部位；②因出血、梗阻、感染等各种原因行二次手术治疗。男60例，女45例；其中合并糖尿病21例，合并高血压20例。开腹手术34例，腹腔镜手术71例。术中有输血25例。术后切除肿瘤标本按NCCN结直肠癌TNM分期标准：Ⅰ期8例，Ⅱ期50例，Ⅲ期33例，Ⅳ期14例。按是否采取干预方式分为集束化干预组(55例)和对照组(50例)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 护理方法

1.2.1 集束化干预组 在常规规范化护理干预基础上加用以下集束化干预措施：树立正确的专科理念，专科配合，熟练掌握手术流程及主刀医生手术操作习惯；在术中使用保温垫及加盖恒温毯等措施预防术中低体温发生；在切口处使用3M保护膜，严格执行无菌技术；严格控制参观人员<3人，避免无关人员进出；严格执行外科洗手消毒；合理应用抗生素药物。

1.2.2 对照组 常规规范化护理干预，包括积极完善术前相关化验和检查，根据患者的具体病情及实验室检查结果给予相应的支持护理措施。

1.3 观察指标

比较两组患者术后手术部位感染的发生率，感染标准按照我国原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》执行。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行数据统计与分析，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

表3 手术部位感染与临床因素多因素分析

因素分类回归系数标准误WalsP值OR95%CI集束化干预有无-2.090.699.300.0020.120.03～0.47糖尿病有无1.940.737.160.0076.991.68～29.01输血有无2.110.787.360.0078.271.80～38.10浸润深度T3+T4T1+T20.900.602.230.1362.450.76～7.95TNM分期Ⅲ+ⅣⅠ+Ⅱ1.780.696.590.0105.931.52～23.10

2 结果

2.1 集束化干预组及对照组SSI发生率比较

集束化干预组SSI发生率9.1%(5/55)，对照组SSI发生率为34.0%(17/50)，两组比较差异有统计学意义(P=0.002)。

2.2 单因素分析SSI与临床因素的关系

合并糖尿病、术中输血、肿瘤浸润超出肌层(T3+T4)、TNM分期较晚(Ⅲ+Ⅳ期)及未采用集束化干预是SSI发生的危险因素(均P<0.05)；而年龄、性别、合并高血压、手术方式、肿瘤大小与SSI发生无明显关系(均P>0.05)。见表2。

表2 手术部位感染与临床因素单因素分析[例(%)]

因素例数感染未感染χ2值P值年龄0.9600.327 <60岁437(31.8)36(43.4) ≥60岁6215(62.8)47(56.6)性别0.4790.489 男6014(63.6)46(55.4) 女458(36.4)37(44.6)高血压0.0140.907 有204(18.2)16(19.3) 无8518(81.8)67(80.7)糖尿病7.6050.006 有219(40.9)12(14.5) 无8413(59.1)71(85.5)手术方式2.1730.140 开腹3410(45.5)24(28.9) 腹腔镜7112(54.5)59(71.1)输血6.9870.008 有157(31.8)8(9.6) 无9015(68.2)75(90.4)肿瘤大小0.3090.578 ≤5 cm5811(50.0)47(56.6) >5 cm4711(50.0)36(43.4)浸润深度5.3990.020 T1+T2618(36.4)53(63.9) T3+T44414(63.6)30(36.1)TNM分期6.1740.013 Ⅰ+Ⅱ期587(31.8)51(61.4) Ⅲ+Ⅳ期4715(68.2)32(38.6)干预措施9.8120.002 有555(22.7)50(60.2) 无5017(77.3)33(39.8)

2.3 多因素分析SSI与临床因素的关系

未采用集束化干预、合并糖尿病、术中输血、TNM分期较晚(Ⅲ+Ⅳ期)是SSI发生的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

3 讨论

SSI是直肠癌术后常见并发症之一，严重影响患者术后恢复，如何有效预防SSI发生是临床难题之一。手术室作为手术操作的主要场所，改进术中护理是降低术后SSI发生的关键。本研究105例中共发生SSI 22例(21%)，同徐建峰等[6]报道的Miles术后会阴部切口感染发生率19.7%大致相同。新辅助放化疗直肠癌根治术后SSI比例相对较高，需引起重视。我们采用单因素及多因素分析对比了感染组及未感染组的临床因素，结果发现合并糖尿病、术中输血、TNM分期较晚(Ⅲ+Ⅳ期)是SSI发生的独立危险因素。这与Goertz与Biondo等[7-8]的研究结果一致。故术中应注意避免损伤血管，减少术中输血，提高手术安全性，降低术后SSI发生。合并糖尿病的直肠癌患者，应加强围手术期血糖管理，避免血糖波动引起切口细菌感染。同时对于术前评估为Ⅲ、Ⅳ期的患者，更应注意围手术期切口的管理及预防术中感染。本研究显示，集束化干预组的术后SSI比例比对照组显著降低(9.1%比34%)，未采用集束化干预也是SSI发生的另一独立危险因素。

结合文献报道及我们临床经验，总结直肠癌根治术中集束化干预措施如下：①树立正确的专科理念，全员培训，专科配合，熟练掌握手术流程及主刀医生手术操作习惯，流畅配合手术，避免因手术护士配合不熟练而延长手术时间。手术配合操作不熟练导致手术时间延长，可能增加SSI风险。②术中体温保护。术中低体温十分常见，是直肠癌术后发生SSI的危险因素之一。根据WHO2016版指南建议，术中将患者中心体温控制在36 ℃以上，通过使用加温泵保证液体37 ℃的输注及腹腔冲洗，同时使用保温垫或恒温毯等，保障患者机体体温。③切口保护。抗菌贴膜对开腹手术或微创手术的切口保护及预防SSI都有效[9-10]，术中应对切口常规使用3M抗菌保护膜保证切口无菌。④严格手术间管理，保证无菌技术有效执行。严格控制手术间参观人员<3人，避免无关人员的进出；督促外科洗手消毒规范执行。手术区域的备皮需注意术前在手术间用医用剪将明显毛发剪掉，避免剃毛破坏毛囊。按WHO 2016版指南推荐术前用清水或抗菌皂液沐浴。手术区域消毒至少15 cm且3遍；会阴部手术时需再次消毒，保持手术区域干燥，更换所有器械及敷料，重新铺单。肛门部用碘伏棉球填塞缝线闭合，避免术中大便流出污染切口。接台手术需清洁处理手术室的医疗废物后，层流自净30 min后再准备接台手术。研究表明，外科手术中常发生手套破损，尤其手术2 h后，手套穿孔概率在8%～50%[11]，手术时间较长时，手套破损成为SSI的潜在风险。⑤ 使用抗菌药物。根据原卫生部关于抗菌药物应用管理有关问题的通知(卫医政发[2009]38号)，术前0.5 h给予预防性抗生素。若手术时间>3 h或失血量>1 500 ml，术中可追加使用1次抗生素，保证抗菌药物有效覆盖整个手术过程[12]。⑥ 术中冲洗。在缝合手术切口前用大量无菌0.9%氯化钠溶液对切口局部进行彻底冲洗，减少组织碎片残留，减轻局部组织反应，有利于愈合，降低SSI。切口冲洗是降低SSI最直接有效的措施之一[13]。肿瘤位置过低过大，术前接受了新辅助放化疗，患者机体组织脆性增大，术中发生直肠破裂时需加大冲洗量(≥6 000 ml)。⑦ 直肠破裂的处理。WHO 2016版指南推荐在关闭切口前用聚维酮碘溶液，不推荐用含抗菌药物的0.9%氯化钠溶液冲洗切口来预防SSI。但德国一项纳入41个随机对照试验共9 000例患者的荟萃分析显示，局部切口冲洗是降低腹部手术SSI经济有效的方法，使用含有抗菌药物的0.9%氯化钠溶液比单独使用0.9%氯化钠溶液和聚维酮碘溶液进行切口冲洗更有效[14]。

综上所述，新辅助放化疗联合手术治疗给局部进展期直肠癌患者增加了手术治疗的机会，但SSI风险也相应提高。手术中的集束化干预对降低SSI发生率有益。