直肠癌和乙状结肠癌根治术中肠系膜下动脉根部淋巴结清扫的相关热点问题及研究进展

赵轩， 孙晶

结直肠恶性肿瘤在我国很常见，其新发病例数及死亡例数居恶性肿瘤前五位[1]。虽然随着肿瘤综合治疗理念飞速进展，术前及术后放化疗、靶向药物等治疗手段取得一定进展，但对结直肠恶性肿瘤仍以手术治疗为核心环节。随着全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)及完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)理念的提出及广泛应用，结直肠恶性肿瘤局部复发率及5年生存率得到了显著提高[2]。目前在广泛应用TME及CME原则基础上，东西方国家对于局部进展期直肠癌和乙状结肠癌(简称直乙结肠癌)的手术治疗理念仍存差异。西方国家以新辅助综合治疗加上遵循TME原则的手术治疗为金标准，亚洲地区，以日本为代表的国家则以TME手术+D3淋巴结清扫为标准治疗方案[3]。针对东西方差异，术中是否需要按照日本等国经验完成直乙结肠癌根治术的D3淋巴结清扫术，至今仍存争议。本文针对D3淋巴结清扫的关键点—肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴结的临床意义及清扫的价值进行探讨，回顾国内外现有研究及报道，结合笔者自身经验，从预后相关性、术后并发症、肿瘤学价值等多方面出发，概述直乙结肠癌根治术中IMA根部淋巴结清扫的潜在价值及弊端，为临床决策提供参考。

1 IMA根部淋巴结

IMA起自腹主动脉中下段，至左结肠动脉(left colonic artery， LCA)发出处分叉，该段动脉周围淋巴结即为IMA根部淋巴结，亦被称作直乙结肠的第3站淋巴结。日本JSCCR指南中则将此区域淋巴结命名为第253组淋巴结。目前对IMA根部淋巴结边界的定义一般遵从日本JSCCR指南：内侧至IMA，外侧至肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein，IMV)，尾侧至LCA根部，头侧至IMA根部。直肠的淋巴引流分上中下3段，直肠上三分之一及乙状结肠通过所属血管旁淋巴循环引流至IMA根部淋巴结[4]，而直肠中下段的部分淋巴引流也经直肠上动脉最终流经IMA根部淋巴结[4-5]，因此，IMA根部淋巴结在直肠与乙状结肠的淋巴循环中具有重要意义。见图1。

图1 腔镜视角下IMA根部淋巴结与IMA及其分支的位置关系

20世纪由于肿瘤综合治疗理念尚未形成以及对IMA根部淋巴结边界定义不清，关于IMA根部淋巴结转移率(0.3%～11.1%)的报道差异较大[3-8]，而近20年来报道显示，直肠癌及乙状结肠癌患者的IMA根部淋巴结阳性率为3.6%～8.6%[9-11]，其中Ⅲ期、Ⅳ期患者相比Ⅰ期、Ⅱ期患者阳性率明显升高[12-13]，直肠癌患者阳性率低于乙状结肠癌患者[9]，中低位直肠癌患者阳性率则低于直乙结肠癌患者总阳性率[14]。

2 IMA根部淋巴结清扫术式

根据全直肠系膜切除原则，为保证系膜的完整性，进行IMA根部淋巴结清扫时需在IMA血管根部结扎并完整切除周围系膜，而在左结肠动脉分支远端结扎则无法切除IMA根部淋巴结区域系膜；因此，对于是否清扫IMA根部淋巴结的研究主要集中在结扎位置不同，即高位还是低位结扎。应用高位结扎可增加局部系膜切除范围，以增加IMA根部淋巴结的清扫个数，同时增大残留肠段的游离度，有助于减少吻合口纵向张力；而采用低位结扎虽然减少了系膜切除面积，却可保留左结肠动脉血供，最大程度保护术后吻合口周围肠段血供[15]，理论上可减少术后吻合口瘘发生率，并减少因高位结扎游离过深带来的出血及盆神经损伤的风险[16]。过去西方国家常规行TME+IMA低位结扎，在IMA根部淋巴结术前提示可疑阳性淋巴结时进行高位清扫，而日本等国家则主要行遵循TME原则的D3切除，常规清扫血管根部淋巴结。此外，对于实际手术操作中，高位结扎后IMA根部淋巴结清扫的头侧边界定位目前也无明确定论，我们常规向头侧清扫至距离屈氏韧带下端1 cm，见图2。

图2 IMA根部253组淋巴结清扫范围

除单纯高位结扎及低位结扎外，近年许多研究者多采用低位结扎+保留左结肠动脉的IMA根部淋巴结清扫术式(低位结扎+高位清扫)，理论上可在保证左结肠动脉血供的同时，增加第3站淋巴结清扫数目，其安全性也得到研究支持[17-18]。一方面保留血管的淋巴结清扫方式并不符合TME完整切除系膜的原则，另一方面尚无研究表明低位结扎+高位清扫相比高/低位清扫有明显的预后差异，但更确切结果需进一步探索。

3 IMA根部淋巴结清扫的临床意义

针对是否进行IMA根部淋巴结清扫，相关研究主要集中在患者术后的生理功能、术后并发症及肿瘤学预后方面。

3.1 生理功能 主要涉及患者的排便功能、排尿功能及性功能。IMA根部淋巴结清扫是否会对患者的排便功能产生影响尚无定论。Adachi等[19]研究发现，直肠前切除术中高位结扎IMA患者出现排便功能异常率较高，而Matsuda等[16]随机对照试验100例患者的研究则认为高/低位结扎患者之间的排便功能及习惯改变差异均无统计学意义。在排尿及性功能方面，IMA高位结扎显示出一定劣势。Mari等[20]发表的涉及214例患者的随机对照试验显示，IMA高位结扎患者在尿储量、最大尿流速、排尿时间等多方面均明显弱于低位结扎患者，高位结扎患者的术后性功能评估也明显劣于低位结扎患者。造成术后生理功能差异的主要原因，多数学者认为可能来源于IMA根部淋巴结清扫同时增大损伤盆自主神经的风险，但尚无研究详细评估术中神经损伤情况与术后生理功能的直接相关性。

3.2 术后并发症 关于术后并发症与清扫IMA根部淋巴结的相关性争议较大，主要在于能否减少吻合口瘘发生概率。理论上保留左结肠动脉血供可能对减少吻合口瘘有积极影响，但现有研究结论并不统一，有的支持高位结扎增加吻合口瘘概率[21]，有的认为无影响[22-25]，仍需进一步研究。

3.3 肿瘤学预后 清扫IMA根部淋巴结能否提高直乙结肠癌患者预后目前有争议。部分研究显示，清扫IMA根部淋巴结对患者预后有积极作用。Kanemitsu等[26]研究了1 188例高位结扎的直乙结肠癌，患者5年与10年生存率均高于已报道的低位结扎生存率，认为高位结扎具有预后优势。Slanetz等[27]报道2 409例的研究结果，IMA根部淋巴结清扫对于Ⅱ期直肠癌患者生存期有延长作用，但对于Ⅲ期患者的影响差异无统计学意义。与此同时，也有研究认为是否清扫IMA根部淋巴结对预后并无显著影响。Uehara等[14]报道285例Ⅱ/Ⅲ期低位直肠癌患者随机对照试验显示，高/低位结扎两种术式预后差异无统计学意义，对于早期肿瘤进行预防性清扫IMA根部淋巴结也未体现出任何肿瘤学预后优势。Zeng等[28]对已有研究的系统综述及Meta分析显示，高位结扎与低位结扎5年生存率及总复发率均无显著差异。

在肿瘤术后复发方面，清扫IMA根部淋巴结未显现优势。多项研究均表明，清扫IMA根部淋巴结后患者的局部复发率、总体复发率均与低位结扎患者差异无统计学意义[10，29]。在现有研究中，通过高位结扎清扫IMA根部淋巴结能否提高预后或减少复发，都缺乏有说服力的证据。高位结扎有循证医学证实的优势仅在于术后淋巴结清扫数目增加，有利于术后病理分期[8，30]。目前外科医生采用何术式仍多根据术者自身习惯。

4 IMA根部淋巴结转移与预后及复发的关系

对于已经完成IMA根部淋巴结清扫的患者，淋巴结病理结果是否阳性与患者预后及复发同样存在较强相关性。

4.1 IMA根部淋巴结转移与预后的关系 目前已有较多研究表明，IMA根部淋巴结转移是结直肠癌预后不佳的独立因素。Huh等[31]对1 205例未接受新辅助治疗的直乙结肠癌患者进行回顾性分析，所有患者未接受术前新辅助治疗，根据术后病理接受辅助放化疗，结果表明，阳性淋巴结的分布对于总体生存期(overall survival，OS)，无病生存期(disease-free survival，DFS)，无远处转移生存期(distant metastasis-free survival)等均有显著影响，具体表现为阳性淋巴结越接近血管根部，生存期越短，而Ⅲ期直乙结肠癌合并IMA根部淋巴结转移患者的总体生存期与无病生存期与Ⅳ期患者差异均无统计学意义。Sun等[32]研究接受新辅助放化疗的1 167例患者术后IMA根部淋巴结，发现IMA根部淋巴结转移对于总体生存期与无病生存期有显著缩短效果，而接受术前新辅助放化疗患者IMA根部淋巴结转移率相比直接手术患者显著下降。Yi等[33]回顾分析229例Ⅲ期直乙结肠癌患者，认为阳性IMA根部淋巴结会缩短直肠癌患者的无病生存期，而对于乙状结肠癌患者的无病生存期影响则差异无统计学意义。2018年，Rao等[17]进一步验证了IMA根部淋巴结与总体生存期、无病生存期之间的相关性，并认为这种生存期差异主要来自术后分期为N2的患者，对N1期患者，血管根部淋巴结是否阳性与总体生存期、无病生存期无明显相关性。综上所述，术后病理提示IMA根部淋巴结阳性的直乙结肠癌患者生存期明显低于阴性患者，但此差异可能并非存在于所有直乙结肠癌患者中，具体原因有待进一步研究。

4.2 IMA根部淋巴结转移与复发的关系 阳性IMA根部淋巴结对患者的复发也有一定影响。多项研究显示，IMA根部淋巴结转移患者与未转移患者的复发部位存在差异[9-10，17，33-35]。Huh等[31]发现，根部淋巴结转移患者的局部无复发生存期(local recurrence-free survival)与未转移患者差异无统计学意义。Yi等[33]研究显示，IMA根部淋巴结转移不会增加局部复发率。此外，Wang等[35]对625例回顾性研究发现，IMA根部淋巴结转移患者的远处复发率显著高于未转移患者，但局部复发率则无显著差异。因IMA根部淋巴结阳性率较低，各研究阳性淋巴结患者个数较少，部分研究显示差异无统计学意义；各研究结果间具有较好的一致性，IMA根部淋巴结转移患者的总复发率高于未转移患者，该高复发率体现在远处转移或复发，而局部复发率则无明显差异。

综上所述，对于已行IMA根部淋巴结清扫患者，其病理所示IMA根部淋巴结转移情况与患者预后有密切关系，表现为总体生存期与无病生存期缩短及远处复发转移率上升，局部复发率无明显差异。上述Ⅲ期患者合并IMA根部淋巴结阳性患者与Ⅳ期患者预后相似，可见IMA根部淋巴结转移从预后角度可被视作远处转移。

5 结语

在直乙结肠癌根治手术中，IMA根部淋巴结具有较重要的临床意义。目前清扫IMA根部淋巴结的方式主要有高位结扎及低位结扎+高位清扫两种，但现有研究尚无法证实清扫根部淋巴结对患者预后存在显著延长。术后病理提示，阳性血管根部淋巴是预后不良的危险因素，阳性患者5年总体生存期与无病生存期均显著低于阴性患者。血管根部淋巴结转移患者的复发率显著高于未转移患者，高复发主要体现在远处部位或脏器复发，而局部复发率相较未转移患者并无显著性差异。精准医学及循证医学对IMA根部淋巴结精确术后评估具有重要临床价值，临床决策也需要更多真实、高级别的临床研究提供证据支持。