TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床效果及手术适应证

朱学敏，张勋梦，谭硕果，尹景星，王 振

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病之一，规范化保守治疗无效后应考虑手术治疗。相对于传统开放手术，微创腰椎间盘切除术具有创伤小、恢复快、对脊柱稳定性影响小等优势。经皮内窥镜下腰椎间盘摘除（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）技术是目前治疗腰椎间盘突出症最为有效的术式之一[1-2]。根据手术入路，PELD主要有经皮内窥镜椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）、椎间孔入路内窥镜下腰椎间盘切除术（transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，TPELD）及经椎间孔内窥镜脊柱手术系统（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技术，其中以TESSYS技术应用最为广泛，是经椎间孔脊柱内窥镜椎管内技术的代表，该入路可在椎间孔镜下通过环钻及磨钻扩大工作通道，实现椎间孔成形，有效扩展手术操作空间[3-4]。然而无论何种入路，PELD技术都有其局限性，对初学者而言学习曲线较长，因此对手术适应证的把握至关重要。本文通过回顾性分析，探讨TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床效果及手术适应证，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①患者病史、症状、体征及辅助检查相符，腰椎间盘突出症诊断明确；②至少3个月保守治疗无效；③神经根性症状明确，责任椎查体体征与影像学表现相符；④资料完整、配合随访；⑤无绝对手术禁忌证。排除标准：①合并先天性腰椎管狭窄；②伴症状性腰椎不稳（滑脱Ⅱ度以上）；③合并腰椎骨折、肿瘤、结核或其他腰椎感染性疾病；④精神异常者。

1.2 一般资料

收集我科2015年1月至2018年1月收治的符合病例选择标准的41例腰椎间盘突出症患者的临床资料，患者均采用TESSYS技术行腰椎间盘摘除术。其中男18例，女23例，平均年龄45.3岁（32～75岁）。损伤节段：单节段40例（L3/44例，L4/524例，L5/S112例），3节段1例（L3/4、L4/5均向右侧突出，以L4/5明显，L5/S1中央偏右侧突出，均无游离、脱出）。43个节段按腰椎间盘突出位置分型，中央型突出13个、旁侧型突出30个（左侧13个、右侧17个）；按突出程度分型，突出型34个、脱出型9个。单纯腰椎间盘突出症31例；特殊病例10例。其中特殊病例包括腰椎融合内固定术后复发2例；皮肤条件不佳、腰背部正中1 cm2创面未愈1例；单纯系统性红斑狼疮1例；系统性红斑狼疮长期口服激素、胸腔镜下左肺上叶炎性假瘤切除术后1例；腹腔镜下胆囊切除术后1例；严重心律失常2例，其中心房颤动伴快速心室率1例、频发房性早搏1例；感染高危1例；全身状况差1例。术前均行腰椎正侧位、双斜位及动力位X线片、腰椎CT及MRI检查。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，胸、髂部垫软枕。C型臂X线机透视正位标记腰椎棘突中线和椎间隙水平，侧位标记椎间孔深度。确定进针点位置：以克氏针分别在正侧位透视下标记进针路径，正位透视下进针路径经关节突指向下位椎体上终板中点；侧位透视下进针路径于L3/4定位于小关节突，L4/5、L5/S1平行于上位椎板峡部，指向下位椎体后上缘；两路径交点即为进针点。一般进针点与棘突中线的距离在L3/4节段为8～10 cm、L4/5节段11～14 cm、L5/S1节段12～16 cm，冠状面正位透视下进针路径与水平线成角L3/4节段为25°～35°，L4/5节段30°～40°、L5/S1节段40°～50°；具体距离及角度变化需结合患者具体情况适当调整。40例单节段突出患者均行单侧穿刺，1例3节段患者操作节段为L4/5、L5/S1右侧。

常规消毒、铺巾，进针区域行局部浸润麻醉，C型臂X线机定位插入导针，当导针针尖位于关节突关节处时再次浸润麻醉，在进针点处作8 mm横切口，扩张后依次使用骨钻切除上关节突部分骨质，C型臂X线机透视位置良好后放置工作套筒，持续生理盐水灌洗，内窥镜下探查、松解、切除并取出突出及退变的髓核组织，松解神经根周围黏连带至神经根松弛，止血后退出器械，予以缝合及包扎。

1.4 术后处理

术后卧床6～8 h后指导患者行直腿抬高锻炼，术后1 d佩戴腰围下床活动。临时肌注得宝松7 mg一次，予甘露醇脱水、甲钴胺营养神经及塞来昔布止痛。腰围保护6周，术后8周内禁止弯腰活动及额外负重。术后1、3、6、12个月复诊。

1.5 评价指标

记录手术时间、出血量、术后住院时间及围手术期并发症；评估术前，术后1周、3个月及末次随访时下肢视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[5-6]。按改良 Macnab 标准评价末次随访时患者的临床疗效[7]，计算优良率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后下肢VAS评分、ODI比较使用重复测量数据的方差分析，组间两两比较采用Bonferroni法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

患者均顺利完成手术。手术时间（98.5±11.7）min，术中出血量（12.4±3.2）mL，术后住院时间（3.7±0.8）d。术后即刻直腿抬高及加强试验均为阴性。40例单节段突出患者术后1周下肢麻木疼痛症状较术前明显缓解，术后3个月恢复正常工作；1例多节段突出患者自诉术后1周下肢麻木疼痛较术前稍缓解，术后3个月仍未能重返工作单位，术后10个月行后路椎间盘摘除椎管减压椎间植骨融合钉棒内固定术。随访期间患者未出现大血管损伤、神经根损伤、脑脊液漏、切口感染并发症。典型病例见图1。

2.2 疗效评价

患者经3～12个月随访，平均随访时间9个月。如表1所示，术后1周、3个月及末次随访时患者下肢VAS评分及ODI均较术前明显改善（P＜0.05）。末次随访时按改良Macnab标准评估疗效，优28例、良8例、可4例、差1例，优良率88%。

3 讨论

TESSYS技术具有切口小、恢复快、住院时间短、出血少、术后疼痛轻等优点[8]，尤其适用于极外侧型腰椎间盘突出症。极外侧型多见于中老年患者，常伴有关节突关节骨性关节炎，传统开放性手术切除关节突关节时往往需要扩大范围，易导致医源性腰椎不稳，采用TESSYS微创技术治疗优势明显[9-10]。此外，作为微创技术，TESSYS手术对邻近组织结构损伤较小，一旦效果不满意，术者仍可采用其他术式，如镜下椎间盘摘除术、椎板开窗减压椎间盘摘除术、椎间盘摘除椎间植骨融合钉棒内固定术等，从这个意义上讲，TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症具有介于保守治疗和开放手术之间的阶梯治疗价值[11]。但相对于后路显微内窥镜腰椎间盘切除术，TESSYS技术的学习曲线更为陡峭，因此有必要对其入路、适应证、禁忌证、治疗价值及病例选择等进行深入探讨。

图1 TESSYS技术治疗L4/5椎间盘左侧突出患者手术前后影像学图片（男，49岁）1A，1B 术前MRI 1C 术中工作通道 1D，1E术后3 d MRI

表1 TESSYS手术前后患者下肢VAS评分及ODI比较结果（n=41，x- ± s）

3.1 TESSYS手术入路选择

TESSYS神经根损伤多见于初期开展手术的医师，手术图像从二维到三维的转换、术野狭小、内镜与工作器械的手眼分离配合等都是难点，因此规范的专科训练尤为重要。从解剖学角度分析，在Kambin's三角行椎间孔成形术不但不会影响腰椎的稳定性，而且能为手术提供更大的操作空间，同时还降低了术中神经根出口处的损伤机会[12]。因此，早期开展TESSYS技术的医师建议使用后外侧入路[13]。

经椎板间隙入路是后外侧入路的有益补充，通常应用于L5/S1和部分L4/5椎间盘突出症患者，对于部分髂嵴过高经椎间孔入路难以穿刺建立工作通道的病例，可通过后路椎板间隙穿刺建立工作通道，进行髓核摘除。但该入路是在神经根腋下建立工作通道进行手术，容易向外挤压S1神经根、向中线损伤硬膜，导致医源性损伤。建议术者积累一定手术经验后再逐渐开展，以确保手术安全。

3.2 TESSYS手术适应证

目前业内对TESSYS技术的适应证仍未有统一标准，取得共识的主要有最佳适应证和一般适应证[12-16]。最佳适应证包括：①神经根性症状典型、软性突出、没有明显移位的腰椎间盘突出（包括极外侧腰椎间盘突出）；②神经根性症状典型、以软性增生狭窄为主的腰椎侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄；③单节段椎间盘源性腰痛、椎间盘造影阳性；④后路（常规或内窥镜）手术后腰椎间盘突出复发伴典型神经根性症状。总之，TESSYS技术可以直接摘除突出椎间盘组织以解除神经压迫，故比较适用于有明确神经根性症状的椎间盘突出患者。

其一般适应证主要包括：①椎间盘钙化，伴或不伴软性突出；②反复进行手法推拿等非手术治疗、引起局部黏连的腰椎间盘突出症；③椎间孔脊柱内窥镜术后腰椎间盘突出复发；④腰椎管中重度狭窄伴下肢神经症状；⑤以腰痛为主、神经根性症状不典型的腰椎间盘突出症；⑥多节段椎间盘源性腰痛。前三种情况中由于病变局部钙化、黏连，术中分离、摘除椎间盘较为困难，易损伤邻近神经根或硬膜囊，经验不足的医师需谨慎选择，或在经验丰富的医师指导下施术；而椎间盘源性腰痛患者常伴有腰肌劳损、腰棘间韧带劳损或腰椎关节突关节综合征，故以腰痛为主的患者TESSYS术后症状不一定能很好缓解。

尽管随着椎间孔镜技术的发展，TESSYS手术适用范围越来越大，但其最佳适应证仍是具有典型根性症状的腰椎间盘软性突出或狭窄，手术效果好，患者满意度高；至于一般适应证，手术疗效和患者满意度更有赖于术者熟练的技术、丰富的经验和完备的器械。

3.3 TESSYS手术禁忌证及并发症

TESSYS技术的禁忌证及并发症目前尚未得到充分研究。患者病变节段（常见为L5/S1、腰椎骶化的L4/5）椎间孔如被横突或髂嵴完全遮挡，易导致穿刺、椎间孔成形扩大等操作困难，引起手术失败，此类情况可被视为解剖结构上的禁忌证[17-18]。

也有学者提出症状上的禁忌证，即无症状腰椎间盘突出或椎管狭窄、与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎管狭窄，腰腿部症状由腰椎滑脱或不稳所致者[19]。前者主要的依据为TESSYS技术旨在摘除突出椎间盘组织以减轻压迫，并不能解决因黄韧带增厚、骨赘增生、椎管内组织钙化等导致的椎管狭窄问题；后者则是由于该技术虽未对脊柱稳定性造成很大影响，但也不能增强脊柱稳定性。其他非脊柱因素禁忌证还包括穿刺路径存在感染病灶、凝血功能异常及精神异常患者。

虽然TESSYS技术具有独特的优点，但其手术并发症也不容小觑。由于学习曲线陡峭，早期出现手术并发症的几率更高，如神经损伤、髓核残留椎间盘突出复发、腹腔器官及血管损伤、椎间盘假性囊肿、椎间隙感染、器械断裂等[19-20]。手术医师必须首先经过规范系统的内窥镜技术培训，熟练分辨镜下解剖结构，方能进行独立操作。

3.4 特殊病例及相应处理

3.4.1 融合内固定术后病例 本组有2例为腰椎融合内固定术后（分别为术后7、11个月）复发病例，症状以下肢麻木、放射痛为主，MRI示极外侧椎间盘突出，经保守治疗4周无明显缓解，采用TESSYS技术顺利摘除突出椎间盘组织，手术均由经验丰富的主任医师主刀，患者术毕即诉下肢麻木、疼痛症状明显减轻，配合针灸电刺激及康复训练后，步行活动较术前亦有明显改善。

3.4.2 高感染风险病例 本组有2例为胸腹部感染性手术术后病例，1例为腰背部创面未愈合，1例为感染高危。术前应用一代头孢类抗生素或根据药敏结果使用抗生素，监测炎性指标基本正常后再行TESSYS手术，术中严格无菌操作，术后预防性抗生素持续应用1～3 d并监测炎性指标，4例患者手术切口均甲级愈合，未出现局部或全身感染情况。

3.4.3 全身状况差、无法耐受开放手术病例 本组有2例伴有严重心律失常，1例伴发系统性红斑狼疮，1例伴发全身多种基础疾病。此类患者应进行周密的术前准备，制定详细的手术方案，充分考虑术中可能出现的异常情况等；同时取得患者及家属的充分信任和配合；手术应由经验丰富的医师主刀，尽可能缩短手术时间；术后进行严密的生命体征监测，以确保患者围手术期的安全。

3.4.4 多节段腰椎间盘突出症 本组1例多节段腰椎间盘突出症患者，术前建议行开放手术，但患者强烈要求微创治疗，与患者充分沟通后行TESSYS手术（L4/5、L5/S1右侧），术后疼痛略有缓解，术后3个月VAS评分6分，ODI指数56%，疗效欠佳，术后10个月于外院行后路L3/4～L5/S1椎间盘摘除椎管减压椎间植骨融合钉棒内固定术。结合国内外临床报道[21-22]，我们分析疗效欠佳的原因可能在于：①术前对责任椎间盘判断困难，单节段患者可通过椎间盘造影诱发一致性疼痛后再行阻滞，如腰痛症状明显缓解即能直接明确责任椎间盘，但多节段椎间盘病变结合临床症状诊断时有可能导致假阳性或假阴性结果，从而影响对责任椎的判断；②多节段病变往往存在多个压迫或狭窄点，操作难度增加，存在减压不充分，甚至遗忘某个病变节段的可能。因此，对于多节段腰椎间盘突出或腰椎间盘退变，需结合患者临床病史、查体结果，进行详细的影像学检查，并由经验丰富的医师参与对患者责任椎间盘的评估及手术。

综上，TESSYS对于融合内固定术后、感染风险较高、全身状况较差且手术指征明确者尤为合适，但对于多节段腰椎间盘突出症，应慎重考虑。尤其需要强调的是，术前与患者进行良好沟通，可帮助患者了解手术的疗效预后，清楚无论采用何种微创术式，手术目的都是为了解除下肢放射痛症状，而以腰痛为主要表现的患者其术后腰痛症状不一定消除，若患者未能很好接受这一点，或期望值过高，则需慎重选择TESSYS手术。