人工全髋关节置换术治疗先天性髋关节脱位72例报告

万 斌，吕 征，周锦春

随着人工全髋关节工艺、材料及假体设计水平的提升，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的临床操作技巧、植骨技术日益成熟，已成为治疗先天性髋关节脱位（congenital hip dislocation，CHD）的重要外科手段[1-3]。我科于2013年1月至2016年6月采用THA治疗72例CHD患者，近期效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合CHD诊断；②无盆腔手术史；③病历资料完整；④采用THA治疗；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①无症状CroweⅠ型CHD；②伴有凝血功能障碍；③外伤所致髋关节脱位；④合并其他对下肢活动有影响的疾病。

符合病例选择标准的72例患者中，男37例，女35例，年龄18～42岁，平均年龄（26±4）岁。损伤侧别：左侧34例、右侧38例；Crowe分型[4]：Ⅰ型2例、Ⅱ型25例、Ⅲ型34例、Ⅳ型11例。研究经本院伦理学委员会批准。

1.2 手术方法

假体材料均购自强生（上海）医疗器材有限公司，股骨柄采用Corail假体，髋臼采用Pinnacle髋臼杯系统。患者取健侧卧位，予全麻诱导插管。采用Hardinge入路，分离股骨近端和髋臼周围软组织，充分暴露术野。术中注意保护股神经、坐骨神经、股深动脉及臀中肌。于股骨小转子上方1～1.5 cm处行股骨颈截骨术，取出游离体；对于经转子间截骨或股骨颈切除仍无法纠正倾角、调整患肢长度（如CroweⅣ型）的病例，行股骨大转子下截骨，真臼水平上行髋臼重建，按前倾10°～15°、外展40°～45°对髋臼软骨进行锉磨，加深扩大真臼，直至到达髋臼卵圆窝底部为止。若髋臼假体骨性覆盖率≤70%，可通过减小髋臼假体外周直径或进行结构性植骨来提高髋臼假体覆盖率。安装髋臼假体和内衬，根据术前测量的人工假体模板数据对髓腔进行扩建，股骨假体试模，安装股骨头假体，人工髋关节复位后检查其稳定性和活动度，无误后将钢丝收紧。对肢体短缩明显、髋周软组织挛缩严重以及股骨头长期高位脱位患者进行髋周围软组织松解。放置引流管后关闭切口。术后采取符合循证医学的并发症综合预防措施和下肢功能锻炼方案[5]。

1.3 观察指标

记录患者切口愈合、并发症发生情况，观察股骨假体初始固定位置、假体位移（股骨假体顶部与大转子顶部垂直下沉≥2 mm）、股骨-假体界面稳定性和髋臼-假体界面稳定性，计算假体髓腔填充率。其中股骨假体初始固定位置有4种：中立位固定、轻度外翻（假体柄远端位置在股骨轴线外侧3°以下）、外翻固定（假体柄远端位置在股骨轴线外侧3°以上）以及内翻固定（假体柄远端位置在股骨轴线内侧3°以上）[6]；假体髓腔填充率包括股骨柄填充率以及股骨柄远端、中部、近端填充率。末次随访时采用Harris髋关节功能评分系统评价术后患者髋关节功能[7]，记录手术前后肢体短缩长度，完善下肢全长X线片、髋关节正侧位X线片检查，出院后定期复诊。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.00统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后Harris髋关节功能评分、肢体短缩长度比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤、下肢静脉血栓形成、髋关节再脱位并发症发生。术后即刻髋关节正侧位X线片提示67例股骨假体初始位置处于中立位固定、2例轻度外翻、2例外翻固定、1例内翻固定。

患者随访时间24～28个月，平均随访时间（26.6±1.5）个月。末次随访时股骨柄填充率（80.5±2.2）%，股骨柄远端、中部、近端填充率分别为（84.9 ± 2.9）%、（79.8 ± 2.9）%和（88.7 ±3.1）%；股骨-假体界面稳定性100%（72/72），髋臼-假体界面稳定性94%（68/72），4例出现髋臼假体位移，予保守治疗或股骨侧假体翻修术。末次随访Harris髋关节功能评分为（89.3±9.8）分，显著高于术前（48.0±7.0）分，差异有统计学意义（t=41.263，P=0.000）；肢体短缩长度（0.43± 0.06）cm，显著低于术前（4.21±0.94）cm，差异有统计学意义（t=35.744，P=0.000）。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 THA治疗CHD的临床效果

成人CHD主要由儿童CHD、股骨头骨骺滑脱、髋臼发育不良、Perthes病等自然转归发展而来。髋关节解剖结构和生物力学异常是导致CHD的主要原因，因此，通过外科手术使其恢复正常，是CHD的主要治疗思路之一[8-10]。THA通过髋臼重建、股骨侧重建、安装人工全髋关节假体和软组织松解，有效恢复了CHD患者髋关节解剖的正常结构和生物力学，达到保留关节功能和维持稳定性，缓解髋关节炎性疼痛、跛行步态和外展受限等症状的治疗目的[11]。本组末次随访时Harris髋关节功能评分明显增加，肢体短缩长度显著减少，提示THA手术能有效恢复患者髋关节功能，改善肢体短缩，是成人CHD较为满意的治疗方式。

图1 人工全髋关节置换治疗右髋发育性髋关节脱位手术前后影像学图片（女，32岁，CroweⅣ型）1A术前X线片示右髋明显脱位1B术前双下肢全长X线片 1C、1D术后6个月X线片示股骨假体与骨质融合良好

3.2 假体位置及其稳定性

3.2.1 股骨假体初始固定位置 股骨假体初始固定位置处于中立位时，最有利于股骨假体柄与骨髓腔的匹配，≤3°轻度内翻匹配度次之；而假体柄内、外翻固定（＞3°）可能使假体柄力线偏移，导致假体松动[12-13]。以股骨内外髁、髌骨为基础对前倾角进行调整，确保安置前倾角度的准确无误是避免装配后假体初始位置处于内、外翻固定的关键所在。本组有3例患者出现外翻或内翻固定，可能与髋臼和股骨假体的处理、选择以及放置角度等因素有关，提示我们在THA术中需准确把握股骨假体置入的位置、方向和角度，有条件者可使用数字化假体模板、有限元分析、3D打印、计算机导航追踪定位等数字骨科技术来精确辅助THA手术。

3.2.2 股骨柄填充率 股骨柄填充率是反映股骨柄与股骨髓腔结构相容性的指标之一，生物固定型股骨柄具有良好相容性，可取代病变骨组织，满足原有解剖结构的动力学功能。本组末次随访时股骨柄填充率（80.5±2.2）%，股骨柄远端、中部、近端填充率分别为（84.9±2.9）%、（79.8±2.9）%和（88.7±3.1）%，进一步提示股骨假体初始位置固定牢靠，股骨柄与股骨已构成新的力学系统。

3.2.3 髋臼-假体界面稳定性 本组THA术中通过减小髋臼假体外周直径和（或）结构性植骨，保证了髋关节旋转中心，髋臼-假体界面稳定性达94%，髋臼假体骨覆盖率均≥70%，不存在骨覆盖率过低导致的髋臼匹配不良问题。4例患者出现髋臼假体位移的原因可能是外倾角过大、髋臼应力点过于集中所致，提示术中需准确把握髋臼假体置入的外倾角、前倾角及深度，尽可能避免髋臼假体位移的发生。

3.3 手术经验

①建议在真臼水平上行髋臼重建，真臼区骨质储量丰富，是髋臼杯最理想的安装位置[14-15]。②髋臼外上方的骨性覆盖不足将导致髋臼上的应力转移至髋臼的后上方和人工臼杯界面，从而引起髋臼松动，故髋臼假体骨性覆盖率必须≥70%。③常规髋臼重建方案无法保证髋臼损伤严重病例（多数为CroweⅣ型）在获得充分骨质覆盖的同时，还能维持良好的假体稳定性。高位重建虽有足够的骨质覆盖，但重建中心较正常旋转中心的上移会增加髋关节负重，导致髋臼假体松动，影响髋关节外展功能和双下肢平衡，通过减小髋臼假体外周直径和（或）进行结构性植骨可有效解决这一问题。