取消药品加成对企办公立医院财务收支的影响和应对措施探讨

刘 楠

（西安航天总医院，西安 710100）

一、背景介绍

2009年，中共中央、国务院会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新医改方案正式出台。《关于深化医药卫生体制改革的意见》第四部分第九条提出，“要改革药品加成政策，实行药品零差率销售”、“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”取消药品加成成为新医改进程中的一项重要工作。2010年，第一批公立医院改革试点在17个城市启动；2014年，再增加17个城市启动第二批改革试点；2015年，明确了第三批试点城市名单，试点范围卡达到100个城市；2017年，所有地级以上城市开始全面推行公立医院改革。为全面落实党中央、国务院关于“医药分开”改革的决策部署，陕西省物价局、陕西省卫生和计划生育委员会、陕西省人力资源和社会保障厅、陕西省财政厅联合下发《陕西省城市公立医院医疗服务价格改革方案》（陕价服发[2016]143号），要求陕西省内所有城市公立医院从2017年4月1日起取消药品加成，实行零差率销售，同时调整和规范了医疗服务项目价格。

二、测算方法

××医院作为西安市的一所综合性二级甲等企业办公立医院，被纳入本次公立医院改革范围内。笔者利用Excel软件作为分析工具，通过对比分析、比率分析、趋势分析、因素分析等方法对2017年4月1日0时至2018年4月1日0时医院HIS系统收入数据、HIS系统工作量数据、医疗业务数据进行统计测算，在保证工作量不变的情况下，对比分析医改前后医院收支及其它数据的变化情况。

三、结果分析

（一）取消药品加成对医院收支的影响

1.对医院收入的影响

长期以来，各大医院的药品收入占医院收入的很大比重，医院的价值水平主要体现在药品和卫生材料的用量上，普遍存在“以药养医”的状况。取消药品加成后，药品采购实行“两票制”，医院将药品以购入价销售给患者，压缩了药品销售过程中流通环节，降低了流通费用，削减了医院的药品利润空间，使药品价格虚高的状况得到了改善，减轻了患者的负担。一年来，医院因取消药品加成导致药品收入减少1 921万元（见表 1）。

2.对医院支出的影响

取消药品加成后，医院失去了药品销售差价的收入来源，而日常的各项开支项目并没有随之减少。医院既要花费大量资金购入药品又要对这些药品库存进行保管，再加上医院还要对药剂人员和其他相关科室的运行提供人员经费和日常消耗，药品从原来为医院带来经营收益的载体变为了成本。另外，实施药品零差价后，医院药品销售价格与市场上零售药店销售价格无太大差异，在医院购买药品的患者可能会有一定程度的增加，药品销售量随之增加，药品销售的费用支出不降反升，进一步加大了医院成本负担。

（二）取消药品加成对药占比影响

取消药品加成后，医院药占比下降至38%左右，较上年同期均大幅降低。但如将数据还原为不取消药品加成的数据和上年同期数据进行对比，可以看出药占比均高出上年同期数据（见图1）。

造成以上情况的原因有两种可能：一是科室在控制药占比方面并未重视，导致药占比不降反升；二是由于取消药品加成后，药价降低，原本选择在医院外购买药品的患者转而选择在医院购买药品，导致药占比增加。在现行医保、合疗机构对医院按单病种、次均费用限额结算的政策背景下，药占比过高挤压了医院的利润空间。

图1 取消药品加成前后药占比变化

（三）取消药品加成前后各类医疗项目收入变化情况

1.本次价格调整降低了大型医用设备检查治疗及检验项目的价格，提高了诊查、床位、护理、手术、治疗及中医等部分项目价格，更加注重了医疗技术和医疗服务方面的价值，使各项费用趋于平衡化，旨在体现医务工作者的劳动价值，在一定程度上调动医务工作者的工作积极性。一年来，在工作量不变的情况下，由于医疗项目价格调整，医院影像和检验类收入降低894万元，其他项目收入增长2 416万元，本次改革医院医疗项目收入增长了1 522万元（见表2）。

表2 2017年4月—2018年3月改革前后医疗项目收入对比单位：万元

2.为鼓励医院发挥自身优势，根据市场需求提供个性化服务，国家放开了部分医疗项目价格，由医疗机构自主定价。医院结合本院自身情况，申请上报了包括特需病房、正畸检查、推拿治疗等相关项目的价格，鼓励科室在保证正常诊疗工作的前提下，能够发挥优势，积极开展此类项目，借由此类项目从一定程度上提高医院医疗收入。从图2可以看出，从2017年7月中医类收入增长率大幅提高，主要原因得益于针灸理疗科和中医科开展了一部分实行市场调节价的项目。

图2 2017年4月—2018年3月改革后医疗项目收入增减率趋势

综上所述，2017年4月至2018年3月执行《陕西省城市公立医院医疗服务价格改革方案》后对医院财务收支的影响为药品收入减少1 921万元，价格调整减少收入894万元，价格调整增加收入2 416万元，净利润减少399万元。

四、问题和讨论

（一）问题

1.医疗收入减少，医院面临资金困难

药品加成取消后，医院药品收入大幅减少，同时，为满足患者用药需求，医院需要不断购入药品以保证药品资源充足，然而所占用的这部分资金却无法带来经济收益，给医院的正常运行带来了很大的经济压力。另外，医保、新农合等医疗保险要求医院为患者实行“报销直通车”制度，即时进行报销结算，而报销资金的回款却存在严重滞后性，回款周期长、垫支资金量大，影响医院日常资金周转和经济运行。

2.补助机制不到位，财政补助无法落实

由于××医院是中央在陕单位下设的一家职工医院，属于企办公立医院，在本次医疗改革中未被纳入省市财政补偿范围之内，而所在单位也没有相关的补偿机制。根据《陕西省城市公立医院医疗服务价格改革方案》提出的“取消药品加成所减少的合理收入，按照医疗服务价格调整补偿90%，同级财政补偿5%，医院加强成本核算承担5%的比例分担。”本次价格调整理论上会弥补90%，但医院实际测算结果仅弥补了79%（见图3），通过医疗项目价格调整增加的收入不足以弥补取消药品加成的损失。造成此情况的原因主要有几方面：一是本次医疗项目价格调整是针对所有医疗项目，陕西省医疗服务项目共4247项，其中有升有降，医院目前所开展的医疗服务项目有限且均为常见病项目，所以收入结构单一。二是改革政策提出针对涉及部分特殊群体的医疗服务项目价格保持不变，如血液透析患者，但是实际操作中只有三级医疗机构的收费价格未变化，西安**医院这样的二级医院“血液透析”、“血液透析过滤”、“血液灌流”、“血透监测”等项目价格均较原来降低。三是特需病房价格虽然由医院自主定价，但取消了特需病房双人间，另外增加了病房设置的条件，所以医院特需病房数量减少，收入也随之降低；四是医保、合疗次均费用限制严格，虽然项目收费价格有所提高，但医保次均费用的标准一直未变，合疗次均费用标准增长幅度也很小，为避免次均费用超标，很多项目受到约束无法开展。

通过下图可以看出，改革后原本应由价格调整进行补偿和财政补助的那部分损失全部要由医院自己承担，企办医院面临很大的成本压力。

图3 取消药品差价补偿情况

3.强行降低药占比，可能造成过度医疗

国务院《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出的“力争到2017年全省城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右”，此要求对医院来说在短期实现较为困难。如图1所示，从表面看2017年药占比均有所下降，但按增加药品加成后测算的结果来看，药占比均高于上年同期数据，如果一味要求降低药占比，可能导致医生增开检查、治疗等项目，通过提高其他医疗服务项目收入的方式来降低药占比，造成过度医疗的情况出现。

4.次均费用情况下降不明显，患者负担并未减轻

通过图4可以看出，取消药品加成后，患者的用药负担减轻了，但其他的就诊费用未减少，通过测算，改革后医院门急诊人次平均收费水平、每床日平均收费水平和出院患者平均医药费用均高于上年，如扣除其中的药品费用，其它费用均比上年增加，患者实际就诊的负担并未减轻。

（二）应对措施讨论

图4 2017年4月—2018年3月与上年同期次均费用对比（单位：元）

1.健立健全补偿机制，减轻医院压力

作为国有企事业单位下设的职工医院，现阶段不仅要为本系统职工提供医疗保健服务，还为周边居民提供医疗服务保障，承担了一定的社会职能，但医院经营均为自收自支、自负盈亏，不能像其他公立医院一样享受国家财政政策上的支持和技术支持。随着新医改工作的不断推进，企业办公立医院始终处于不利地位，生存和可持续发展发展方面面临严峻考验。医院除通过向上级争取补助资金外，还应寻求多种方式，加强自主融资能力，缓解医院资金压力。

2.合理控制药占比，调整优化收支结构

新医改破除了原有的“以药养医”局面，医疗项目收入成为医院收入的主要来源，在单病种和次均费用等多方面条件限制下，如果药占比较高，必然会造成利润的降低，不利于医院发展。所以，要定期对收支结构进行分析，尽可能优化收支结构，降低药占比。应通过医院药事管理委员会建立健全药品使用相关制度，加强临床用药的指导和干预，使药品使用合理化，同时制定量化的合理用药考核指标，实施动态监测，将其纳入绩效考核中。

3.加强成本控制，完善奖惩机制

以部门经费预算、全面预算为基础，加强科室成本核算工作，对科室的收入、成本、利润情况做出统计分析，让科室了解盈亏状况，通过控制成本费用、优化成本结构，落实重点环节的成本管理与控制要求，从而科学合理的进行费用控制。将预算工作和成本核算工作有效同考核机制相挂钩，通过奖惩方式使医务人员认识到控制成本的重要性。

4.提高技术水平和服务质量，拓展业务范围

医疗技术是患者最为关注的，随着医疗体制改革不断深入，医院的市场化程度越来越高，为适应医疗市场的变化，实现可持续发展，医院就必须尽快顺应形势、转变观念，鼓励医务人员不断学习，提高医疗技术水平，不断增强医院的综合竞争能力。强化医务人员的服务意识，始终坚持“以病人为中心”，全面提升医护人员的医德医风，增进医患交流与沟通，通过发挥优势，积极探索新业务，寻找新的业务增长点。