两种胸腔引流方式在胸腔镜下肺叶切除术后患者中对照应用研究

徐亮亮，车勇，闫晓刚，尼加提·阿布力孜，刘志刚，关小军，常炜，钱俊锴，陈存存，靳永伟

新疆维吾尔自治区胸科医院胸外二科，新疆乌鲁木齐 830000

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指将快速康复理念应用外科手术之中，使患者能够在较短时间获取良好的治疗与康复效果，如加快患者术后排气时间、缩短术后住院时间、降低术后并发症等，其中微创技术则是FTS理念最重要、最基础的构成。肺叶切除术是胸外科最常见的手术方式之一，无论是胸腔镜还是常规开胸手术，术后均需要行胸腔闭式引流术，以便充分排出胸腔内的气体和液体，并促使余肺复张，传统的留置胸腔闭式引流管，操作时胸壁损伤较大，患者不适感明显[1-2]。随着引流管在外科的广泛应用，不断有新型的胸腔闭式引流方面被应用于临床，且得到了较理想的临床效果。如何有机地将FTS应用于胸腔镜下肺叶切除术之中，以达到提高肺叶切除患者治疗效果、缩短患者术后恢复时间、降低术后并发症发生率也成为了学界关注、研究的焦点。该文选择2017年3月—2018年3月间该院收治的60例且行胸腔镜肺叶切除患者为该文研究资料，就FTS理念下不同胸腔引流方式在肺叶切除术后患者中的应用效果进行对照应用研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的60例且行胸腔镜肺叶切除患者为该文研究资料。60例患者均经胸部X线片、CT、纤维支气管镜等证实肺叶呈现占位性病变，需行肺叶切除术。按术后胸腔引流方式进行分组，对照组：30例，男 19例，女 11例，平均年龄（53.2±3.8）岁；肺包虫 1例，肺大疱1例，肺结核10例，支气管囊肿3例，支气管扩张11例，肺癌4例。实验组：30例，男20例，女10 例，平均年龄（58.4±4.0）岁；肺包虫 1 例，肺大疱 1例，肺结核12例，肺曲霉病1例，支气管囊肿4例，支气管扩张9例，肺癌2例。组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 纳入、排除标准

①纳入标准：影像学或病理学检查确诊，且符合肺结核诊断标准者；术前均接受正规抗结核药物治疗6个月以上者；病灶局限于单个肺叶，或其他肺叶病变较轻且已稳定者；术前气管镜检查证实无支气管内膜结核者；术前无凝血功能障碍；关闭胸腔前均严密止血，且修补缝合所有的漏气点。该文研究经该院伦理委员会批准，且患者均自愿签署入组知情同意书。

②排除标准：糖尿病患者；严重心脏病患者以及严重肝、肾、血液系统病变者；肺脓肿破溃形成脓胸；行全肺切除术者；恶性肿瘤侵犯胸壁者；术后出血、出现持续漏气，且需要再次手术者；术后出现严重并发症需要呼吸机支持。

1.3 方法

对照组：30例患者均于术后置入胸部引流管行胸腔引流。实验组：30例患者均术后置入胸部引流管+中心静脉导管行胸腔引流。两组的胸管均在胸腔镜操作孔或者在腔镜观察孔，实验组术中于患侧根据膈肌位置腋中线第7或第7肋间放置中心静脉导管，胸壁外常规用7号缝线固定于皮肤上，以防滑脱。术后常规定时挤压引流管并观察每天引流量，对照组如胸腔24 h引流量＜200 mL，且复查胸片提示余肺复张良好，予拔除胸管。实验组如术后复查胸片提示余肺复张良好，无漏气，予拔除胸管，中心静脉导管连接引流袋。另外，两组患者术后均常规应用镇痛泵，促使患者早期下床活动。

1.4 观察指标

观察两者患者术后引流管留置时间、引流量、胸腔积液再穿刺次数、疼痛评分（numerical rating scale NRS）等情况。其中：疼痛评估：观察患者术后第 1、3、5天时，睡前疼痛情况。评分标准：0分：无痛；10分：剧烈疼痛，患者无法忍受。轻度疼痛：0～3分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～9 分；极度疼痛：10 分。

另外，对患者术后止痛药（口服止痛药物、盐酸曲马多、硫酸吗啡注射液等）应用情况进行观察、记录。

1.5 统计方法

运用SPSS 21.0统计学软件对临床研究数据进行统计处理，计量数据以（x±s）表示，采用 t检验；计数资料，以（%）表示，采用 χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后引流管留置时间、引流量、胸腔积液再穿刺次数、住院时间分析

实验组患者术后引流管留置时间、住院时间等指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组引流量、胸腔积液再穿刺次数比较则差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组术后引流管留置时间、引流量以及住院时间分析（±s）

表1 两组术后引流管留置时间、引流量以及住院时间分析（±s）

组别 引流管留置时间（d）引流总量（mL）住院时间（d）胸腔积液再穿刺次数（次）实验组（n=30）对照组（n=30）t值P值1.50±0.50 3.20±1.50 14.326＜0.05 986.50±135.50 972.00±129.50 0.628＞0.05 12.00±1.50 15.50±2.00 13.267＜0.05 1.50±0.50 1.60±1.00 0.346＞0.05

2.2 术后1、3、5 d时疼痛评分分析

实验组与对照组1、3、5 d时疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2 两组术后 1、3、5 d 时疼痛评分分析[（±s），分]

表 2 两组术后 1、3、5 d 时疼痛评分分析[（±s），分]

组别 1 d 3 d 5 d实验组（n=30）对照组（n=30）t值P值4.62±1.42 5.84±1.56 16.562＜0.05 3.05±1.16 4.26±1.31 14.361＜0.05 2.02±0.85 3.89±1.04 13.287＜0.05

2.3 术后并发症发生情况分析

实验组术后并发症发生率6.67%，明显低于对照组的23.33%，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术后并发症发生情况分析

3 讨论

肺叶切除术是胸外科最常见的手术方式之一，无论是胸腔镜还是常规开胸手术，术后均需要行胸腔闭式引流术，以便充分排出胸腔内的气体和液体，并促使余肺复张，传统的留置胸腔闭式引流管，操作时胸壁损伤较大，患者不适感明显[3]。随着引流管在外科的广泛应用，不断有新型的胸腔闭式引流方面被应用于临床，且得到了较理想的临床效果。该文就快速康复理念下的不同胸腔引流方式在胸腔镜下肺叶切除术中的应用效果进行了研究。

研究结果提示：实验组患者术后引流管留置时间、住院时间等指标均明显优于对照组（P＜0.05）；但两组引流量、胸腔积液再穿刺次数比较则差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组与对照组 1、3、5 d 时疼痛评分比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后并发症发生率6.67%，明显低于对照组的23.33%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这也说明，结合患者实际情况合理将术后置入胸部引流管+中心静脉导管行胸腔引流与快速康复理念相结合，可以有效降低患者术后并发症发生率，全面提升手术治疗效果，并能最大程度地缩短患者术后引流管留置时间、住院时间；同时，患者在快速康复理念下的治疗、护理过程中，还可以全面降低患者术后疼痛程度。学者张德明等人就肺叶切除术后单、两根胸腔引流效果进行的Meta分析并提出：双管胸腔引流效果明显优于单管，尤其是研究组留置时间 （6.75±2.10）d、 住院时间（9.33±2.46）d 等均明显优于对照组 （8.28±2.10）d、住院时间（11.35±2.78）d，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；该学者研究结果与该文研究结果相近，但该文研究结果略高，这可能与患者自身情况有关。

目前，胸外科手术的引流方式业已在一线临床医生的探讨与努力下进行了大量的创新，如单管引流、双管引流、可弯曲的细孔径的引流管等。但就单、双管引流效果则在学界中存在着一些争议，有人认为双管引流效果理想，但会给患者带来较多创痛。有学者研究认为：双管引流的效果从理论角度上应优于单管引流效果，但单管引流可最大程度减少患者术后疼痛、有利于开展FTS、有利于缩短患者恢复时间[5]。也有学者研究发现，单、双管的引流效果基本相近，且单管对胸膜的刺激小；但是，单管留置时间往往较长，加之管径较粗大，会对患者肋间神经、胸膜、膈肌等造成较大刺激；加之临床采用的负压引流也会对患者的床下早期活动产生诸多影响，甚至还会导致患者肺漏气时间延长[6]。也有学者对FTS应用于胸腔引流进行临床研究后发现：FTS组患者引流管大多数在术后1～2 d时可拔除，且患者术后疼痛较轻[7]。

FTS理念下，实验组患者拔胸管之后，应及时、准确地对患者可能出同的风险进行预判：①气胸；当患者气胸范围小于30%时，须予以严密观察，若患者可自行吸收，则无需予以处理；一旦患者气胸范围大于30%时，需则必须对患者行胸腔闭式引流术。②中心静脉导管阻塞出现堵塞时，可予以20 mL注射器抽取盐水进行通管处理，必要时可利用导丝进行通管。若中心静脉导管脱落、引流位置不佳，或是胸水深度大于3 cm时，可借助B超进行定位之后，再次胸腔穿刺、引流。③若胸腔积液分隔包裹时，应予以适量尿激酶注入，以促进包裹性胸水溶解，再结合引流排出体外[8]。

综上所述，快速康复理念下，术后置入胸部引流管+中心静脉导管行胸腔引流可以在保障临床手术治疗效果的基础上，有效促进胸腔镜下肺叶切除患者术后康复，缩短术后住院时间，这对全面减轻患者住院费用、降低院内感染发生率等也具有重要的现实意义。因此，将FTS有机地应用于胸腔镜下肺叶切除术后患者胸腔引流，具有良好的临床推广价值。