C反应蛋白和肌钙蛋白T对老年维持性血液透析患者预后的评估

李银平 林 娜 李 文 付文静 贾 强 (首都医科大学宣武医院肾内科，北京 100053)

心脑血管事件是老年维持性血液透析(MHD)慢性肾衰竭患者最常见的并发症，也是导致患者死亡的主要原因，如何早期预测MHD患者心脑血管事件的发生是改善患者预后的重要措施〔1〕。心肌肌钙蛋白(cTn)T是诊断急性心肌梗死的高度特异和敏感的血清生化标志物，与心脑血管事件的发生及死亡有显著相关性。C反应蛋白(CRP)是组织损伤和炎症反应的一个非特异性标志物，近年来，cTnT和CRP在临床中评估患者病情和预后中得到广泛应用〔2〕，本研究探讨CRP和cTnT对老年MHD患者预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月至2014年1月首都医科大学宣武医院肾内科收治的153例老年MHD患者，男82例，女71例，年龄60～89岁，平均(75.68±8.54)岁。其中原发病为糖尿病肾病62例，慢性肾小球肾炎45例，高血压肾病25例，慢性间质性肾炎15例，多囊肾6例，既往有心脑血管疾病者84例。人选标准:(1)年龄≥60岁;(2)透析时间＞6个月，每周稳定透析2～3次。排除标准:①合并恶性肿瘤或急性感染;②入组前1个月有急性心脑血管事件;③随访期间接受肾脏移植手术者;④严重精神疾病或认知障碍疾病。所有患者签署知情同意书，并取得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 患者入院后收集年龄、性别、原发性肾脏疾病、透析时间、既往心脑血管疾病等一般资料，透析前检测患者血清 cTnT、CRP、磷(P)、钾(K)、镁(Mg)、血钙、总胆固醇(TC)、血红蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、血尿素(Urea)、白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)等临床指标。患者随访3年，记录心脑血管事件，研究终点为患者死亡或进行肾移植。CRP检测应用速率散射比浊法，CRP≥8 mg/L定义为阳性。cTnT检测应用双抗光电化学发光法，cTnT≥0.1 μg/L定义为阳性。心脑血管事件包括猝死、心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常、不稳定性心绞痛和脑血管事件等。分别比较cTnT、CRP阳性组和阴性组心脑血管事件发生率及病死率，应用Cox回归模型分析患者年龄、心脑血管疾病、Scr、CRP、cTnT等对老年MHD患者预后的影响。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验及Cox回归分析。

2 结果

2.1 CRP、cTnT阳性与阴性组各临床指标比较 各组临床指标比较差异均无统计学意义(均P＞0．05)，见表1。

表1 CRP、cTnT阳性和阴性组各临床指标比较()

表1 CRP、cTnT阳性和阴性组各临床指标比较()

指标 CRP cTnT阳性组(n=43) 阴性组(n=110) t或χ2值 P值 阳性组(n=41) 阴性组(n=112) t或χ2值 P值透析时间(年) 6.83±2.17 7.02±2.05 0.507 0.613 7.18±2.10 6.89±2.05 0.770 0.446年龄(岁) 77.22±12.87 75.09±10.27 1.071 0.286 76.15±11.93 75.52±12.04 0.287 0.774男/女(n) 26/17 56/54 1.135 0.287 21/20 61/51 0.127 0.722 K(mmol/L) 6.48±1.93 6.14±1.89 0.994 0.322 6.31±1.23 6.21±1.53 0.376 0.707 P(mmol/L) 2.57±0.86 2.34±0.89 1.450 0.149 2.61±0.86 2.33±0.93 1.682 0.094 Ca(mmol/L) 2.44±0.56 2.56±0.34 1.615 0.108 2.59±0.67 2.50±0.59 0.805 0.421 Mg(mg/dl) 2.27±0.45 2.34±0.35 1.023 0.308 2.36±0.62 2.29±0.78 0.739 0.461 Hb(g/L) 94.30±23.6 98.60±26.01 0.943 0.347 98.01±26.01 97.13±21.36 0.234 0.815 Scr(μmol/L) 747.32±264.35 825.48±309.07 1.462 0.146 759.25±259.68 819.28±289.62 1.166 0.245 Urea(mmol/L) 28.45±6.05 30.82±8.90 1.605 0.110 30.45±7.34 30.05±6.21 0.336 0.737 ALB(g/L) 35.05±5.12 33.98±7.26 0.884 0.378 33.90±7.35 34.42±6.81 0.409 0.683 TC(mmol/L) 6.57±2.17 6.34±2.05 0.614 0.540 6.63±2.79 6.32±2.38 0.681 0.497 TG(mmol/L) 3.98±1.87 3.55±1.36 1.574 0.118 3.59±1.64 3.71±1.37 0.454 0.650

2.2 CRP、cTnT阳性组与阴性组心脑血管事件和预后比较 CRP、cTnT阳性组心脑血管事件发生率及病死率显著高于CRP、cTnT阴性组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 影响预后的风险因素分析 COX回归模型多因素分析结果显示CRP阳性、cTnT阳性、年龄和既往心脑血管疾病是影响老年MHD患者死亡的风险因素(P＜0.05)，见表3。

表2 CRP、cTnT阳性组与阴性组心脑血管事件和预后的比较〔n(%)〕

表3 MHD患者全因死亡的多因素Cox回归模型分析

3 讨论

在慢性肾衰竭患者中，心脑血管疾病风险因素明显增加，贫血、容量负荷加重、钙磷代谢紊乱和持续的慢性炎症反应状态加重了对心血管系统的损害。研究发现心血管疾病(CVD)是MHD患者的主要死亡原因〔3〕，因此早期发现和有效防治CVD对降低MHD患者的病死率和改善预后具有重要的临床价值。

cTnT是诊断心肌损伤特异性和敏感性较高的生化标志物，其升高提示可能存在急性心肌梗死，否则考虑为不稳定心绞痛〔4〕。但是在老年MHD患者中，心肌损伤、左室肥厚比较普遍，患者多无临床症状，不会及时就诊，因此很难早期根据症状发现心肌损伤。cT-nT升高的因素除了心肌缺血导致心肌损伤外，还包括糖尿病、心肌肥厚、慢性炎症、营养不良、氧化应激、有心功能不全等因素〔5〕。

本研究结果与国内外文献结果一致〔6，7〕。Cox风险模型回归显示cTnT阳性是老年MHD患者死亡的独立危险因素。考虑cTnT可以早期预测心脑血管事件的发生并预测患者的预后，cTnT升高提示患者死亡风险高，预后差。

慢性炎症是导致慢性肾衰竭患者心脑血管疾病和死亡的重要原因之一，CRP是机体受到感染或组织损伤时血浆中含量急剧上升的一种非特异的炎症标志物，CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞〔8〕。CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等CVD，并且是CVD最强有力的预示因子与危险因子。在老年MHD患者中，炎症反应可使CRP含量升高，造成动脉粥样硬化发生，从而诱发心脑血管事件的发生。本研究结果与国内外研究结果一致〔9，10〕。另外，本研究结果提示CRP可以早期预测老年MHD患者心脑血管事件的发生并预测患者的预后。动态观察CRP和cTnT的变化，及时干预，降低心脑血管事件的发生。