经尿道前列腺等离子电切术治疗极高龄良性前列腺增生患者的效果及安全性

赵俊峰 潘世杰 肖耀军 孙继建 张林超 李 豪 董建设 陈瑞廷 龚永明 高世玉 李亚果 杨旭凯 (河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院泌尿外科，河南 郑州 45000)

良性前列腺增生(BPH)目前治疗方式主要还是经尿道切除，主要方式有汽化电切、激光、等离子电切等〔1，2〕。相关文献提示经尿道等离子电切术(PKRP)相对比较安全，尤其对于极高龄(≥90岁)患者〔3〕。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2015～2016年接受经尿道等离子前列腺电切术治疗的BPH患者67例，年龄90～99岁，平均(94.0±4.3)岁;病程 20～33年，平均(24.0±6.6)年。尽管入选者均有典型的前列腺增生症状，但是不同患者存在不同的储尿期、排尿期和排尿后症状，如排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿等待、尿线变细;术前曾出现急、慢性尿潴留59例、出现急慢性尿潴留3次以上41例，为此术前膀胱造瘘6例，其中1例膀胱造瘘5年;术前上尿路积水并肾后性肾功能不全3例、慢性支气管炎和(或)肺气肿21例(其中6例肺心病)、合并膀胱结石2例、高血压41例、冠心病46例(4例冠心病支架置入术后)、1例心脏起搏器置入术后、脑血管意外后遗症7例、肝功能异常3例、糖尿病19例。以急性尿潴留入院21例，其余46例以其他主诉入院。入院后常规行直肠指诊:前列腺增生Ⅰ度11例，Ⅱ度26例，Ⅲ度及以上30例。术前B超测量前列腺体积，依据计算公式:体积=前后径×上下径×左右径×0.52，得出前列腺体积 41.9～101.4 ml，平均(62.3±11.3)ml、前列腺重量33～106 g，B超测残余尿量＞60 ml者 39例，尿动力学检查提示最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)和排尿时间(Ut)全部异常。前列腺特异性抗原未有明显异常，术前进行了手术风险评估:按Sohlege手术风险分类，Ⅰ级8例，Ⅱ级46例，Ⅲ级13例。患者术前同时回答了国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)问卷及随访时Ut。常规进行术前准备，针对不同并发症进行心、肺、肝、肾功能测定;部分可能影响手术及术后恢复的并发症经内科治疗达到手术条件后再手术。

1.2 手术方法 麻醉及体位:低位脊髓麻醉52例;15例全身麻醉，截石位。手术设备:佳乐(Gyrus)超脉冲等离子手术系统。手术参数:切割功率160 W，电凝功率80 W。手术方式:全部采取经尿道前列腺超脉冲等离子电切术。手术过程:监视器下直视(也可以先插入电切镜鞘再连接监视器)，经尿道置入电切镜，先观察前列腺增生情况，并仔细观察尿道、膀胱、输尿管口等，退镜观察精阜，必要时电灼标记，根据前列腺增生情况及手术医生习惯，依次切除增生的侧叶和中叶腺体，并处理好前列腺尖部和膀胱颈口，同时良好止血。伴有膀胱结石或者膀胱颈口挛缩者一同处理。冲洗器吸出前列腺组织并送病理检查。术后常规留置F22三腔气囊导尿管并持续冲洗膀胱。术后处理:常规给予心电监护、预防感染、对症、预防应激反应、饮食及行为指导如早期下床活动等。

1.3 出院随访 患者均获得随访，最长7年，并于术后1、3、6、12个月进行IPSS和QOL评分及Ut(电话随访时)问卷回答，到医院复查时进行尿动力学检查，测定Ut、Qmax、Qave，B 超测定 RUV。记录术后并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0软件行t检验。

2 结果

术中麻醉满意，手术平稳，手术时间35～151〔平均(67.4±13.2)〕min;术中出血量 50～300〔平均(198.4±41.1)〕ml;内置心脏起搏器患者术中心电监护未发现异常心电活动，手术全过程心电监护正常。

术后情况:膀胱持续冲洗 1～6〔平均(3.2±1.2)〕d。术后起床活动1～4〔平均(1.8±1.1)〕d。术后第四天1例92岁患者突发心力衰竭并感染，转重症监护病房(ICU)后又合并多器官衰竭后死亡。出院后情况:暂时性尿失禁1例，3个月后排尿正常;出现附睾炎2例，分别发生在术后1年和1年半;尿道狭窄1例，尿路感染3例，下肢肌间静脉血栓3例。

随访:获得长期随访66例，术后1个月开始改善明显，IPSS、QOL、Qmax、Qave、RUV、Ut与术前相比差异有统计学意义(P＜0.01)，6个月达到最佳状态(P＜0.001)，12个月和6个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 手术前后66例BPH患者各项指标比较(，n=66)

表1 手术前后66例BPH患者各项指标比较(，n=66)

与术前比较:1)P＜0.01，2)P＜0.001

时间 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s) Qave(ml/s) RUV(ml) Ut(s)术前 25.1±6.3 4.9±1.4 8.1±5.9 4.6±1.6 85.3±27.2 119.3±41.4术后 1个月 11.7±5.91) 2.7±1.01) 17.4±11.31) 11.5±1.91) 18.8±5.21) 28.4±7.11)术后 3个月 9.6±5.01) 2.3±0.81) 22.4±13.11) 12.8±2.01) 16.4±3.21) 26.4±6.91)术后 6个月 8.7±4.62) 2.0±1.12) 24.0±13.42) 13.7±2.22) 15.5±3.32) 24.4±5.02)术后 12个月 8.8±4.92) 2.0±1.22) 23.8±12.92) 13.7±1.92) 15.3±3.52) 24.5±5.52)

3 讨论

BPH是老年男性的常见疾病，由于逐渐加剧的尿急、尿频和尿不尽及渐进性排尿困难，不仅严重影响老年人的生活，随着疾病的进展还有可能产生危及生命的并发症如尿毒症。BPH的治疗技术已经非常成熟，就是采用经尿道前列腺电切术。由于它是一种治疗BPH的微创疗法，并且术后恢复快、疗效显著，已经是公认的 BPH 治疗的“金标准”〔4，5〕。在我国，大部分医院治疗BPH的微创手术采取经尿道前列腺汽化电切术〔6〕，但是该术式的缺点为出血量大、手术时间不能太长和并发症多等，对高龄老年人和并发症较多的患者有较大的风险，并且老年人体质较弱，多伴有全身其他系统疾病，手术耐受力差，临床治疗风险高〔7〕。超脉冲等离子电切术在电切术的基础上进一步更新了设备，由于手术中膀胱持续冲洗的液体改用生理盐水，基本上克服了经尿道前列腺汽化电切术的致命缺点，减少了并发症，减少了BPH患者手术的年龄限制，扩大了治疗范围，提高了治疗效果〔8〕。

由于经尿道前列腺等离子电切术的安全微创扩大了BPH手术的高龄范围〔9〕，所以关于高龄前列腺手术〔10〕甚至超高龄手术的报道逐渐增多，但是受试者的范围一般≤75岁，少数研究者扩大到80岁〔11〕。然而随着年龄增加，手术风险的增加不是简单的加法，而是大幅增加，这就对麻醉师和术者提出更高要求。本文的研究对象为≥90岁的极高龄BPH患者，结果发现，患者均顺利完成手术，而且术后恢复满意，在随访过程中未见有复发。说明高龄并非是经尿道前列腺切除术尤其等离子电切术的禁忌证，关键是做好围术期的各项处理。

本研究中，患者均合并不同的心脑血管并发症、糖尿病等疾病，也有肾功能不全患者经留置尿管后，血肌酐降至手术允许范围方行手术，提示术前准备尤其内科疾病的恰当治疗可以保障手术的顺利完成。然而，本研究中仍有1例患者住院期间因突发心力衰竭并感染，合并多器官衰竭死亡，发生心力衰竭的原因不明，但说明极高龄手术仍然有死亡的风险。

本组发生的并发症和常规术式没有明显区别，主要是暂时性尿失禁、附睾炎、尿道狭窄、尿路感染等。但是出现2例下肢肌间静脉血栓需要高度重视，由于采取了及时有效的措施，未发生其他严重并发症如肺栓塞。2例附睾炎均出现在术前反复多次导尿的患者，可能与尿道的曾经损伤有关。

本文将Ut作为一个独立的指标进行观察，有其特殊的意义，将尿量不少于200 ml时的Ut作为有效的观察指标。由于患者均为极高龄男性，随诊不方便，术后尿动力学检查极难进行，患者来医院复查也大多单纯接受尿流率检查，故对于不能到医院复查者，电话随访Ut是最容易获得的术后恢复排尿功能信息的一个指标。本研究发现，Ut的改变和其他时间的改变有较大的相关性，提示以后随访时有必要重视这个简单易操作的指标。

所有手术护理都很重要，在极高龄前列腺手术中尤显突出。尽管术中应用生理盐水冲洗避免了经尿道前列腺电切术综合征的发生从而减少了严重并发症，但极高龄老人血管弹性差、代偿能力不足，所以术后膀胱冲洗及液体的输注仍需要严密观察，同时密切注意生命监测体征，注意保持尿管、引流管通畅，并做好常规记录，在患者下床活动后及时告知患者功能锻炼及预防跌倒等。待患者出院时更应做好院外的饮食、运动指导及定期复查。