早期胃癌临床病理特征及多层螺旋CT术前TNM分期的价值

陈 健 任 刚 蔡 嵘 郭 辰 李华莉 贺文广 汪登斌 李文华 吴湘如 张文杰 赵建溪 (上海交通大学医学院附属新华医院放射科，上海 0009)

准确的胃癌术前分期对拟定临床治疗方案以及评估预后等方面具有非常重要的价值。特别是经腹腔镜或内镜治疗、新辅助化疗等技术的开展，使正确的术前分期变得更为重要〔1，2〕。大规模的临床研究发现在胃手术病例中，由于术前分期不准确，约两成患者由于无法根治性切除而只行了剖腹探查术〔3，4〕。CT是目前临床应用最广泛的胃癌影像诊断手段，多层螺旋CT的发展为胃癌诊断提供了更为方便、准确的方法，多期动态增强扫描可以观察病变的早期强化和(或)门脉期、平衡期的延迟强化，有助于早期发现病变〔5〕。近年来随着多层螺旋CT及其相关软件的不断升级，使其在胃癌术前分期中起到越来越重要的作用〔6〕。我们应用MSCT检查确定早期胃癌术前TNM分期，并与术后病理及分期对比，探讨MSCT检查在早期胃癌术前分期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集上海交通大学医学院附属新华医院和瑞金医院2004年10月至2012年5月行多层螺旋CT增强检查并经病理证实的104例早期胃癌患者完整资料。所有患者行根治性手术治疗。纳入标准:①胃镜活检病理确诊为早期胃癌;②胃癌患者一般情况能耐受胃癌根治术;③年龄≤85岁;④体检颈部浅表淋巴结无转移，无大量腹水;⑤术前CT除外肺、肝等远处转移;⑥患者入组2 w内不存在大出血，胃穿孔，梗阻等急诊手术指征;⑦患者依从性好;⑧初次诊断，未接受治疗。排除标准:①对654-2和(或)碘剂过敏、禁忌的患者(比如青光眼、前列腺肥大);②严重心、肝、肾功能障碍者及甲状腺毒症患者;③扫描参数下图像质量差，和(或)胃充盈差无法清晰显示病灶;④残胃患者;⑤MDCT检查时间与手术时间间隔超过2 w者。

1.2 检查设备及扫描方法 新华医院和瑞金医院Siemens Somatom Definition 64排双源 CT、Philips 256层Brillance iCT机、Philips 64排Brillance CT机及相应的图像后处理工作站。患者于CT检查前日晚餐后禁食。扫描前向患者及家属解释说明扫描时、扫描后注意事项，并进行呼吸屏气训练。检查前1～2 h患者口服水750 ml，检查前15 min再口服250 ml，并嘱患者饮水时尽量避免吞入空气。平扫后立即动态增强扫描，对比剂选用碘海醇或优维显(规格为350 mgI/ml或320 mgI/ml)，采用LF双筒高压注射器经肘静脉团注对比剂，剂量100 ml/人，速率3.0 ml/s，动脉期、静脉期、平衡期延迟时间分别为28、60、120 s。扫描参数为 120 kV，电流为自动毫安技术，范围为 200～250 mA，扫描层厚及间距均为5 mm容积扫描。FOV 35～40 cm，矩阵 512×512，旋转时间 0.5 s/圈，螺距1.0，标准重建。为兼顾到胃部CT扫描中所需观察的不同密度组织，更好地显示病变及其内部结构，有利于快速筛选有病变的层面进行分析，选择窗宽为180～280 Hu，窗位为30～35 Hu。一次扫描屏气5～7 s。扫描范围:膈顶至髂嵴水平，疑大范围转移者扫描范围包括盆腔。对原始数据以1.0 mm层厚重建，即将所获得的容积扫描数据传输至工作站，利用同机配备的软件进行图像后处理。

1.3 胃扩张评价标准 口服温水后胃扩张充盈程度以测量胃小弯处胃壁的厚度，胃壁厚度≤3.5 mm为满意。胃壁厚度＞3.5 mm为不满意。

1.4 早期胃癌诊断标准〔6〕早期胃癌指肿瘤组织浸润深度仅限于黏膜层及黏膜下层，不管肿瘤大小、范围，也不管有无淋巴结转移。

1.5 病理学诊断及TNM分期标准 依照日本胃癌分类标准〔7〕，早期胃癌大体类型分为隆起型、平坦型和凹陷型。组织学上，乳头状癌和管状腺癌统称为分化型癌，而低分化腺癌和印戒细胞癌统称为未分化型癌。局部淋巴结按照原发肿瘤的位置分为3组。N0:无淋巴结转移;N1:转移至第1组淋巴结，而没有第2或第3淋巴结转移;N2:转移到第2组淋巴结，而没有第3组淋巴结转移;N3:转移到第3组淋巴结;NX:不明。TNM分期分为四期，即Ⅰ期(ⅠA期和ⅠB期)、Ⅱ期、Ⅲ期(ⅢA期和ⅢB期)和Ⅳ期，其中若出现肝转移(H1)、腹膜转移(P1)、腹腔细胞学阳性(CY1)和其他部位远处转移(M1)，即为Ⅳ期;同时若N分期达N3期也判定为Ⅳ期。

1.6 CT TNM分期标准 T和N分期参考D＇Elia等〔8〕提出的标准:T0:无胃壁改变的征象，脂肪间隙正常;T1:单层结构时，非透壁性显著强化，无论是否伴有局部胃壁增厚，多层结构时，局部胃壁增厚和显著强化而没有中、外层的中断;T2:单层结构时，胃壁透壁性强化并局灶性增厚，多层结构时，胃壁异常强化并中层(三层结构时)、外层(两层结构时)中断，且增厚胃壁处的外缘光整或有少许小线状软组织条索影延伸至周围脂肪间隙内;T3:增厚胃壁外缘呈网状或不规则状不规则或病变周围脂肪层模糊;T3或T4:胃肿瘤和邻近器官间的脂肪间隙消失;T4:肉眼见浸润至邻近器官。胃周淋巴结短径＞6 mm或胃周以外淋巴结短径＞8 mm判定为局部淋巴结受累;淋巴结恶性受累的其他标准包括淋巴结近乎圆形(长径/短径＜1.5)，淋巴结的脂肪门移位或消失，淋巴结显著或不均匀强化。

1.7 图像处理 由两名主治以上高年资医师分别对原始横轴位及薄层图像进行分析，记录病灶的部位、大小、范围等情况，作出具体的TNM分期判断;意见不统一时再次对相应病例进行分析，协商后作出一致判定。

1．8 统计学方法 计算经MSCT检查后确定的术前TNM分期的准确率(与术后TNM分期比较)。一致性评价，0.40＜Kappa≤0.60，表明一致性较好，Kappa＞0.60表明一致性较高。统计分析全部由SAS8.2软件完成。

2 结果

2.1 临床病理特征 入组的104例早期胃癌患者中，男65例(62.5%)，女39例(37.5%);年龄31～82岁，中位年龄59岁。临床症状多为上腹部不适及疼痛、黑便和体重下降，病史3 d至2年不等。术后病理示黏膜内癌66例，黏膜下癌38例。101例(97.1%)Ⅰ期，1例(1.0%)Ⅱ期，0例(0%)Ⅲ期，2例(1.9%)Ⅳ期。本组胃上区癌(U)16例，胃中区癌(M)54例，胃下区癌(L)34例。本组行近端胃癌根治术10例，远端胃癌根治术93例，全胃切除1例。在所有104例患者中，隆起型16例(15.4%)，平坦型13例(12.5%)，凹陷型75例(72.1%)。组织学上，分化型癌50例，未分化型癌54例。104例患者于手术中共摘取淋巴结1 819枚，其中经病理证实为淋巴结转移的为74枚。单因素分析黏膜内癌和黏膜下癌患者临床病理特征，结果显示两组患者在pN分期上存在统计学差异(P=0.001 4)，而在诸如年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤最大径、胃切除类型、切除淋巴结数量、大体分型、肿瘤分化、淋巴管浸润等临床病理特征上，两组患者无显著差异(P＜0.05)。两组均无静脉浸润及神经浸润。见表1。

表1 入组早期胃癌的临床病理特征〔n(%)〕

2.2 MDCT术前T分期结果 与术后病理比较，术前MDCT增强扫描对104例T1期胃癌T分期判断的总体准确率为84.62%(88/104)，过高分期16例，其中11例误判为T2期，5例误判为T3期。

2.3 MDCT术前N分期结果 CT术前分期中31例患者出现淋巴结转移，73例无转移，经术后病理证实，17例患者出现局部或远处淋巴结转移，87例未见淋巴结转移，与病理结果对照，N分期总体准确率为77.89%(Kappa=0.609 3，符合度较高)，其中对pN0、pN1、pN2和pN3期判断的准确率分别为80.46%(70/87)、63.64%(7/11)、75.00%(3/4)和 50.00%(1/2)，见表2。

表2 早期胃癌MSCT术前与术后病理N分期对照

2.4 MDCT术前TNM分期结果 与术后病理相比，MDCT对T1期胃癌术前TNM分期的判断准确率为83.65%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分期准确率分别为85.15%(86/101)、100%(1/1)、100%(0/0)和 0%(0/2)。见表3。

表3 早期胃癌MDCT术前与术后病理TNM分期对照(n)

3 讨论

临床上对CT进行胃癌术前分期判定仍然存在着很多不同的看法，一些相关研究对采用CT诊断胃癌分期的相关数据相差很大，其分期的准确性从42.0%到60.0%不等〔9，10〕。二十世纪90年代末期以来，多层螺旋CT开始应用于临床并得到普及，无论是CT的图像质量、数据采集能力还是CT的影像重建能力和扫描速度等方面都取得了长足的进步，使胃癌的检查准确率更加提高，同时为胃癌的术前分期开辟了一个新的平台，大大地拓展了胃癌分期的视野。

本研究中我们选用水作为阴性对比剂，其主要优势在于:①水与胃壁密度差异大;②流动性好，体位变化时在重力作用下可观察胃壁各部;③没有任何副作用，可根据需要增加用量;④增强扫描时可以与异常强化的胃壁形成明显的对比而不产生伪影及容积效应等。Takao等〔11〕于1998年提出了胃癌多层螺旋 CT两次给药三次扫描的新方法，而后关于多层螺旋CT检查技术在胃癌诊断和分期研究的报道也相继出现，从而获取了动脉相、门静脉相及延迟相共三个时相的扫描图像，并证实这种多次扫描方法对于胃癌的T分期准确率达到了前所未有的高度。并且由于第二次给药使得小动脉、小静脉强化，而淋巴结呈现部分边缘强化，从而对淋巴结的鉴别及分期起了重要作用。本文中，我们采用MSCT三期动态增强扫描。其中，28 s(动脉期)主要用于检出胃癌原发病灶，尤其对于早期胃癌，胃壁局部增厚不是很明显的患者很重要;60 s(门脉期)有助于胃癌周围转移性淋巴结的检出;120 s(延迟期)主要用于判定胃癌浸润胃壁深度，尤其在区分T1、T2期肿瘤方面有很大帮助。

胃癌术前分期对临床治疗方案的选择和是否手术治疗具有重要的指导意义。本组104例胃癌患者MSCT分期与术后病理分期对照，T分期准确率为84.62%，N分期准确率为77.89% ，TNM分期准确率分 83.65%，与先前研究〔12，13〕及文献〔14，15〕报道相似，经一致性检验MSCT对胃癌分期与手术病理分期一致性较好，说明MSCT在早期胃癌的术前分期中有较高的临床价值。MSCT图像上部分胃壁的层次难以做出清晰显示，呈现单层结构影像表现，对T分期带来难度，导致过高或过低分期，本组过高分期16例，其中11例误判为T2期，5例误判为T3期。将T1期高估为T2期和T3期的原因可能是:①虽然胃壁局限性增厚较重，但病理上癌细胞未浸润至肌层或浆膜下层;②胃周炎性反应所致脂肪间隙模糊而被误认为癌性浸润;③部分患者明显消瘦，脂肪层过少，造成胃周脂肪间隙模糊。N分期准确性与T、TNM相比相对较低，究其原因，可能有:①N分期对淋巴结转移的判断主要依据淋巴结肿大及增强扫描后出现异常强化，但与其他原因引起的淋巴结肿大常不易区分，容易误诊;②胃小弯侧的浸润肿瘤常与肿大淋巴结融合，致淋巴结判断低估;③位于幽门上下区、肝十二指肠韧带区及胰后区域的淋巴结容易漏诊;④对小淋巴结可能漏诊，可通过薄层扫描、多方位MPR(多平面重建)、窄间距重组后的连续回放观察等方法，可提高N分期准确性。

本研究仍存在不足，其一，由于近年来胃癌治疗手段的发展，2011年日本胃癌协会已经根据实际情况，将胃癌的病理TNM分期更新至第3版〔16〕，与之前的病理分期比较，对具有更大预后判断价值的T1、T4期进行了更细致的分期。其二，还无法做到MSCT判定的阳性淋巴结与手术切除的淋巴结进行一一对应;只能借助于日本分期法，以分组分站的方式记录淋巴结，将CT判定与手术病理相对应。其三，没有将CT图像进行多平面重建，后者可能有助于进一步提高CT对早期胃癌的T分期准确率。

随着胃癌分期在世界范围内的统一，CT设备的不断更新，扫描速度不断提高及软件的不断开发，MSCT检查对术前早期胃癌分期的准确性也会越来越高，为外科医师制订合理的治疗策略提供依据。目前多排螺旋CT在早期胃癌的T分期和TNM分期中准确性高，但在判断胃癌淋巴结转移方面没有统一的标准，在N分期的准确度尚待提高，应用CT判断胃癌淋巴结转移有待进一步的研究。