脑出血灶周水肿的性别及年龄差异

陈锦琼 王国江 朱永超 陈 辉 徐 鹏 徐建华 (上海市嘉定区中心医院神经内科，上海 201800)

脑出血是脑卒中的常见类型，有较高的致死率及致残率，目前临床治疗主要聚焦于血肿本身及随之出现的灶周水肿。脑出血灶周水肿与脑梗死后脑水肿不同，脑出血后灶周水肿很快出现，48 h内迅速增加，至2 w时达高峰〔1〕。脑出血早期以血管源性水肿为主，而迟发型水肿则可能是血管源性和细胞毒性水肿共同所致。脑出血灶周水肿的机制复杂，涉及众多因素，研究提示与初始血肿体积、血糖、血压、阻塞性睡眠暂停综合征、雌激素、气温等因素相关〔2〕，对于性别及年龄是否影响灶周水肿，目前的研究资料匮乏，本研究拟分析脑出血灶周水肿的性别及年龄差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2014年7月至2016年12月上海市嘉定区中心医院脑卒中数据库的脑出血患者578例，入选标准:新发自发性脑出血患者，且有头颅CT检查者。诊断标准:诊断依照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》标准。排除标准:年龄＜18岁，外伤性脑出血，脑血管畸形出血，脑肿瘤出血，多灶性脑出血，合并脑室出血，凝血功能障碍出血，脑出血手术治疗，血肿明显扩大，缺乏发病24 h内头颅CT，头颅CT检查少于2次。共入组177例，其中男124例，女53例，年龄32～93岁，平均(63±14)岁。

1.2 分组 年龄分组:中青年组18～59岁，老年组≥60岁。性别分组:男性组及女性组。CT检查时间分组:发病 1 d(D1)，发病 2～6 d天(D2～6)，发病 7～11 d(D7～11)，发病 12～16 d(D12～16)。

1.3 血肿及水肿计算方法 运用PACS影像诊断系统进行CT定量，采用ABC/2法计算血肿体积及水肿体积相对水肿比值=水肿体积/初始血肿体积。

1.4 统计分析 应用SPSS20．0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料采用t检验;非正态分布以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用非参数检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 初始血肿、水肿体积和初始相对水肿比值 男女性组间初始血肿体积、初始水肿体积、初始相对水肿比值差异无统计学意义(P＞0.05)。两组高血压、糖尿病患病率差异无统计学意义(P＞0.05)。中青年组初始血肿体积明显大于老年组(P＜0.05)，但初始相对水肿比值差异无统计学意义(P＞0.05)。灶周水肿在脑出血24 h内很快出现，且超过初始血肿体积的50%。见表 1，表 2。

表1 男女性组初始血肿、水肿体积和初始相对水肿比值〔M(Q25，Q75)〕

表2 不同年龄组初始血肿及水肿体积和初始相对水肿比值〔M(Q25，Q75)〕

2.2 第2～6天水肿体积及相对水肿比值 109例第2～6天复查了CT，男性组与女性组初始血肿、水肿体积和相对体积比值差异无统计学意义(P＞0.05)。不同年龄组初始及第2～6天血肿、水肿体积和相对水肿比值差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3，表4。

表3 第2～6天男女性水肿体积和相对水肿比值〔M(Q25，Q75)〕

表4 第2～6天不同年龄组水肿体积和相对水肿比值〔M(Q25，Q75)〕

2.3 第7～11天水肿体积及相对水肿比值 112例第7～11复查了头颅CT，相对水肿比值中位数已经超过1.5，不同性别、年龄组间水肿体积和相对水肿比值差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表5和表6。

表5 第7～11天男女性水肿体积和相对水肿比值〔M(Q25，Q75)〕

表6 第7～11天不同年龄组水肿体积和相对水肿比值〔M(Q25，Q75)〕

2.4 第12～16天水肿体积及相对水肿比值 92例在第12～16天复查了头颅CT，男女组初始组肿体积、水肿体积及相对水肿比值差异无统计学意义(P＞0.05);第12～16天两组相对水肿比值差异有统计学意义(P＜0.05)。不同年龄组初始血肿体积及水肿体积差异有统计学意义(P＜0.05)，影响了观察结果的判断。但初始及第12～16天相对水肿比值差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表7，表8。

表7 第12～16天男女性水肿体积和相对水肿比值〔M(Q25，Q75)〕

表8 第12～16天不同年龄组水肿体积和相对水肿比值〔M(Q25，Q75)〕

3 讨论

脑出血死亡的主要原因是血肿占位和继发性灶周水肿，特别是在迟发性神经功能恶化患者中，更多的是因为灶周水肿而不是脑出血本身导致了病情的恶化〔3〕。脑出血后灶周水肿是一个多因素参与的复杂病理生理学过程，很多机制并不明朗，其中性别和年龄就是可能的影响因素。

脑卒中发病率存在明显性别差异，荟萃分析结果显示男性脑卒中发病率比女性高33%〔4〕。最初的动物实验显示孕酮和雌激素可以减轻缺血性脑卒中及脑外伤后脑水肿;在脑出血的进一步临床研究中发现第2～4天及第8～11天女性组灶周水肿明显比男性组小，但是在第5～7天及第12～14天则没有明显差异，研究者认为从趋势上看2 w内女性患者可能比男性患者灶周水肿更轻〔5〕。但有研究结论与此相反〔1〕，或者认为灶周水肿没有性别差异〔6〕。本研究提示灶周水肿体积并没有性别差异，但是相对水肿比值存在性别差异;在第12～16天相对水肿比值男性明显高于女性。第2～6、7～11天相对水肿比值并没有出现统计学差异，可能原因是脑出血水肿高峰在2 w左右，在第12～16天的相对水肿比值最大化了男女间灶周水肿差别，而且相对水肿比值考虑了初始血肿的差别，最终得出统计学的差异。考虑到脑出血后水肿体积与初始血肿体积呈正相关，结合本研究提示相对水肿比值比灶周水肿体积更适用于分析判断水肿的影响因素，而脑出血后2 w是分析研究灶周水肿的较好时间点。

脑出血好发于中老年患者，提示年龄是影响脑出血发生的重要因素。一方面老年人群存在不同程度脑白质疏松、皮质萎缩;另一方面脑出血灶周水肿的基础是血管源性水肿，中老年血管条件的差异，提示年龄也影响灶周水肿。目前的动物研究显示，与年轻大鼠比较，老年脑出血大鼠出现更为严重的脑水肿，而且老年大鼠有更强的小胶质细胞激活和更广泛的热休克蛋白-27及32的表达〔7〕。临床研究中通过CT观察了77例脑出血患者，却发现年龄对脑水肿发生无明显影响〔8〕。本研究与其报道类似。

综上，脑出血灶周水肿存在性别差异，但没有明显年龄的差异，观察脑出血灶周水肿的较好时间点是发病后2 w水肿高峰期，观察的较好指标是相对水肿比值，而不是水肿体积。