22例经阴道简易宫颈环扎术临床研究

黄贤梅 胡莉琴

宫颈机能不全是临床上常见的一种病症, 也称为子宫颈口松弛症, 并且常伴有子宫发育不全, 是影响孕妇妊娠结局的一大影响因素［1-4］, 因此, 及早的对孕妇宫颈是否存在机能不全进行诊断, 并进行针对性的治疗, 将有利于改善孕妇的妊娠结局。但目前临床上尚未有确切的标准对宫颈机能不全进行诊断, 主要诊断标准：①基于病史进行诊断；②基于孕中期宫颈长度和宫颈缩短等超声标志进行诊断；③非孕期实验性诊断。治疗上有非手术治疗、手术治疗, 但目前手术治疗方法是唯一有效的方法［5-7］。手术方式有经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术, 对于无法手术治疗的患者一般使用经腹宫颈环扎术, 本文主要分析本院收治22例经阴道简易宫颈环扎术患者临床资料, 探讨分析宫颈机能不全患者行经阴道简易宫颈环扎术后的治疗效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2017年12月在本院就诊并诊断的22例宫颈机能不全患者, 年龄20～40岁, 平均年龄(29.5±4.8)岁；孕周14～29周, 平均孕周(17.4±4.3)周。排除绒毛膜炎、胎盘位置异常患者, 排除早剥等导致子宫出血患者, 排除胎儿畸形及宫缩不能抑制患者。

1.2 诊断标准 ①有过多次流产史；②流产时没有征兆,也没有明显的子宫强烈收缩与颈管的暂时消失, 羊膜囊无明显突出；③未怀孕时能够将8号宫颈扩张条没有助力地放入宫颈内口；④未怀孕时影像学结果显示子宫峡部漏斗区呈管状性扩大；⑤未怀孕时B超影像结果显示其宫颈管宽径>0.8 c m。若患者临床诊断符合第一条以及其余任意一条, 则可以确诊为宫颈机能不全。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术时机 宫颈环扎术的手术时间应选择在以往流产孕周的前1～2周, 一般为妊娠14～18周进行经阴道简易选择性宫颈环扎术［8,9］。本研究则根据患者实际情况进行选择性经阴道简易宫颈环扎术或紧急性经阴道简易宫颈环扎术(阴道检查发现宫颈扩张>2 c m伴胎囊膨出达或超过宫颈外口水平)。

1.3.2 术前准备 患者术前常规进行阴道分泌物清洁度检查(阴道炎症患者治疗后进行手术), 以及常规体温、脉搏、血常规等检查。

1.3.3 手术方法 所有患者采用经阴道简易宫颈环扎术,排空膀胱, 进行麻醉后, 取膀胱截石位, 用双层7号不可吸收丝线或单层10号丝线减张缝合, 准备6号新生儿导尿管,管径约2 mm, 剪下4小段长约1 c m管芯备用, 暴露宫颈穹窿, 靠近宫颈阴道穹窿处, 双7号丝线减张均匀缝合, 进针深度约为宫颈肌层1/2, 不宜过浅, 避免穿透黏膜层, 从宫颈2点进针, 1点出针, 缝线套上备用管芯, 依次再从11点进针, 10点出针后套上管芯, 从8点进针, 7点出针, 套上管芯,5点进针, 4点出针套上管芯后与2点进针处缝线打结, 打结松紧度以内口容4号扩展器为度。若羊膜囊已经膨出宫颈外口, 回纳水囊后同法手术。

1.3.4 术后治疗 术后卧床, 采用抗生素预防感染, 使用时间1～5 d不等, 根据患者阴道分泌物情况以及血常规、C反应蛋白(C R P)情况确定。术后禁止性生活, 会阴擦洗保持外阴卫生清洁。术后选择使用硫酸镁、黄体酮、地屈孕酮等药物抑制宫缩。定期产检, 保持大便通畅, 观察宫缩情况, 对于需长期卧床患者需预防深静脉血栓, 可嘱其在床上活动四肢, 家属协助按摩, 有高凝状态可使用低分子肝素预防。

1.3.5 缝线拆除时间 孕37周拆除缝线, 若出现宫缩及时拆除缝线以防宫颈裂伤, 出现胎膜早破根据孕妇及胎儿情况酌情拆线。

1.4 观察指标及判定标准 观察手术情况及随访结果。妊娠结局为足月或早产儿存活>28 d为手术成功［10,11］。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 22例患者中孕14～18周选择性经阴道简易宫颈环扎16例、孕23～29周紧急性经阴道简易宫颈环扎6例。患者均顺利完成手术, 手术时间 5～20 min, 均无胎膜破裂等并发症。

2.2 随访结果 19例随访至分娩, 均及时拆除缝线, 未出现宫颈裂伤；3例未随访至分娩, 其中孕14～18周2例, 孕23～29周1例。随访至分娩患者中手术成功14例、失败5例,成功患者选择性经阴道简易宫颈环扎术占比92.9%明显高于失败患者的20.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。选择性经阴道简易宫颈环扎术与紧急性经阴道简易宫颈环扎术患者妊娠结局。见表2。本研究中早产患者共3例、流产患者共5例、足月产患者共11例, 宫内感染患者2例；新生儿存活13例, 另有1例早产儿存活>28 d；患者延迟孕周4～21周。

表1 成功与失败患者不同类型简易宫颈环扎术占比比较(n, %)

表2 不同类型简易宫颈环扎术妊娠结局比较(n, %)

3 讨论

宫颈机能不全是指妊娠后在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄, 宫颈管扩张、变宽的临床状态, 是造成孕妇流产以及早产的常见原因之一。孕妇反复的子宫收缩, 怀孕, 分娩等容易造成宫颈的裂伤, 而一些常规的手术方法, 如宫颈锥切术等, 容易在术后产生较多的并发症, 宫颈先天性发育异常、妊娠雌激素暴露等均是高危因素［12］。宫颈环扎术作为一种能够有效改善宫颈机能不全患者妊娠结局治疗手段, 现广泛应用于临床［13］。环扎术使早产比例明显下降, 从而改善了新生儿的发病率及死亡率。因此, 宫颈环扎术在结合患者病史及超声检查结果后, 应予以考虑。对于没有自发性早产病史,但是宫颈长度在孕16～24周＜25 mm的患者, 行宫颈环扎术后其早产率没有显著下降。因此针对不同宫颈长度以及不同孕周的患者, 在行宫颈环扎术时应该进行个体化的分析［14］。

本组资料研究中采用经阴道简易宫颈环扎术, 排空膀胱,无麻醉或腰硬联合麻醉下, 结合6号新生儿导尿管减张缝合,手术方法简便, 不需切开阴道黏膜, 减张缝合防止丝线嵌入宫颈肌层, 易于拆除。目的是加强宫颈管张力, 协助承担胎儿及附属物重力, 维持妊娠, 尽量延迟孕周, 提高新生儿存活率, 明显改善妊娠结局, 且本研究结果亦显示经阴道简易宫颈环扎术可以达到上述目的。此外, 本研究中13例选择性环扎和1例紧急性环扎患者均采用此方法取得手术成功,并且成功患者选择性经阴道简易宫颈环扎术占比92.9%明显高于失败患者的20.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明早期进行选择性手术效果更好。

除了本次研究所探究的各种妊娠结局之外, 目前临床上发现行宫颈环扎术后孕妇在术后容易发生一些并发症, 包括绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂、缝线异位、宫颈裂伤, 膀胱、尿道损伤等。但由于本次研究的时间以及研究的样本数量非常有限, 未观察到较为明显的并发症。若要进一步明确宫颈环扎术的临床疗效并对其预后效果进行观察时, 应增加研究病例数量。