长期护理保险的发展短板和对策

◎郭士征

（郭士征，上海财经大学教授/责编 张栋）

如何让失能、半失能的老人得到更好更持续地照料？如何使所有老人都可以直面失能风险而没有后顾之忧？这是每一个家庭切身相关的问题。以上海市情况为例，60岁以上的老人中，目前约有22万人失能、半失能，失能率达4.8%。另外，失能率最高的80岁以上老年人口也已达72万人，这预示着上海失能群体人数不仅众多，而且范围还在扩大，这将给家庭和社会带来与日俱增的压力。过去，我们为此采取过许多救助保障的办法，但救助面较窄，只能为社会最困难的老人提供底线帮助，难以长远而有效的解决问题。面对老龄化深入和失能群体人数增多，矛盾日渐突出的现实，我们必须对问题做全局性、前瞻性的思考，既要解决当前已陷入困境的失能老人和家庭，还要为大家处理好未来的后顾之忧，建立广泛覆盖的失能风险防范网，这也是我们为什么要在原先 “高龄老人医疗护理计划”的基础上，还要推出长期护理保险 （下简称 “长护险”），采取社会保险办法，从根本上治理好这个问题的原因。

2016年，在人社部 《关于开展长期护理保险的指导意见》的指导下，全国15个地区先后开展长护险的试点工作。其中上海市于2017年初在徐汇、普陀、金山三个区开始试点，并将在2018年评估先行试点成效后，进入全市试点的阶段。上海的长护险试点，一个重大突破就是不以收入高低，生活困难与否为准入条件，而是把包括全市60岁以上老人在内的全体参保者（职保和居保）作为对象，通过对身体状况的统一评估，来决定能否享受护理保险待遇，从而从根本上改变了仅靠 “救助”的思维，向着 “适度普惠型”发展。为此老年人也首次享受到 “老有所护”，晚年生活也更有尊严，更有质量，更有保障。截至2017年4月底，三个试点区已受理长护险申请者1.2万人，其中完成评估的有9900人，实际已在享受的人数达到8800人。当前试点工作总体顺利，申请人数和享受人数都在增加。应该说，长护险试点取得初步成效，说明建立这项制度是有社会基础的，同时选择采用社会保险的办法，来解决失能、半失能老人长期照护也是正确的。

长护险在世界上已有许多成功的经验，但在我国还是一种尝试，结合国情，开展这项新的社会实验，确实还有许多路要走。本文结合针对上海市试点实践的调研，剖析长护险试点中存在的问题，并提出相应的完善建议。

一、指导思想不明确，影响到制度的推进和发展

短板：长护险试点以来，正如前述初有成效。然而由于指导思想不明确，制约了制度的推进和发展。建立长护险旨在通过社会保险的方式解决失能人员长期护理保障问题。但试点实践中很多做法，还停留在过去 “高龄老人医疗护理计划”的既有思路中，对建立社会保险的指导思想缺乏明确认识，对未来的发展目标也认识模糊。针对于此，有必要建立对长护险未来发展的战略规划和长远目标。短期安排不能替代远景规划。我们必须对未来老龄人口的变化、社会对护理要求的提高，供需矛盾的突出有清醒的认识，明确指导思想，建立全面的虑及长远的规划和目标。

建议：解放思想，不图虚名，不循旧路，只求实效。所谓解放思想，就要勇于摆脱原有制度做法的束缚，按照社会保险的要求来规划建设。实行长护险的主要目的之一，就是要提高失能老人及家庭的支付能力，如果这个目的未达到，那么改革就不能算成功。所以，在我们推出长护险的时候，不能不把注重实效置于重要位置，要使老百姓通过改革有真正的获得感，失能老人的照护水平和照护质量，比起过去要有一个大的提高。如果只对过去做法稍做调整、换一个名称就失去意义了。

二、缺少可靠的资金来源，影响到可持续和待遇标准

短板：社会保险的一项主要特征，便是加入者，不论是单位和个人，都必须按时足额缴纳保险费，保险费是长护险在内所有社会保险险种的主要收入，它与政府比例性负担，以及服务受益者的个人负担，构成长护险的三大资金来源。在此次长护险试点中采用非常规的资金安排，造成缺少可靠的资金来源。首先是保险费征缴方面，试点期间不征收保险费，试点后也仅是征收费率很低的保险费 （单位按本单位医保缴费之和的1%，在职职工根据本人医保缴费基数的0.1%），退休人员规定不缴费。试点做法中，并没有把保险费作为主要的资金来源。其次在政府负担方面，长护险与其他社会保险险种比较有其特殊性，即针对国家对老人的责任义务，政府对长护险的费用负担比例要高些 （一般要达到总支出的三分之一），负担机制应公开透明，所以在长护险中，政府负担应是切实的第二大资金来源。但在目前长护险试点中，财政负担尚未有清晰的机制安排，财政支出在总资金安排中的地位尚不明确。因此，位列资金来源前两位的保险费收入和政府负担都不可靠。目前的长护险试点方案中，资金主要依靠医保基金的转移支付，这种非正规的资金安排，无疑威胁到新制度的持续发展，而且有可能会给医保基金带来巨大压力。由于仅靠医保基金转移维持，长护险没有自有基金支撑，资金供给就不可能是充裕的，照护标准必然很低，否则就有超支失衡的危险。长护险没有可靠的财源，未来全面铺开后必然会因资金吃紧而压力陡增。资金安排是长护险今后能否顺利展开的关键，仅靠医保基金转移而没有长护险的保险基金，不建立公开明晰的筹资机制，建立可靠的资金来源，试点做法便无法具备可持续性。

建议：1.必须着手建立长护险自有的保险基金。医保基金转移支付可以作为一种过渡的临时安排，但绝对不能制度化、固定化，长护险最终必须要与医保基金脱钩。医保基金如有富余，可将若干费率划转到长护险，以减少长护险的费率征缴。长护险的费率征缴，无疑要根据精算的结果，而精算应尽量考虑充分，留有余量。

2.把保险费缴纳作为健全长护险的主要手段和途径。正如前述，保险费是任何社会保险险种的主要收入来源，长护险也不是例外。但主管部门对保险费收缴有所担忧，虑及企业负担增加。但是新建一个险种，成本增加是必然的，这需要一个政治决断，并通过精算来确定一个公平合理的征缴费率，而且并非越低越好。当前费率安排显著过低，只能带来低标准待遇，与建立长护险的初衷是相违背的。

此外，关于老人缴纳保险问题，确实是个难题。依据国际经验，老人缴费是个普通常识，也是维护制度公平性的要求。老人不缴费不合常规，同时也对长护险的建立运行非常不利。但是让现有老人缴费，不仅他们收入有限，在心理和意识上也都是抗拒的，这成为一个棘手的两难问题。我们认为对现有的老人与以后退休的老人实行不同政策是合适的，现有老人实行免缴保险费政策，其缺额部分应由政府财政补齐。从2020年起以后退休的老人应逐步缴费且逐年递增保险费率，先低后高逐步过渡到正常缴纳水平。另外实行与在职职工有区别的差别费率，也是可考虑的选项之一。缴费问题迟早要解决，及早解决更加主动，难度也更低。推出缴费举措必须伴随大量的宣传解释工作，首先从缴费认识着手，长护险是 “保险”而不是 “福利”的观念必须深入人心。

政府所负担的资金必须公开透明并建立法规规范。长护险中政府财政应有一个明确的负担比例，建议由市、区两级财政分担，分担额度不应低于长护险总支出的三分之一。

三、照护标准和服务水平偏低，影响到照护的实际效果

短板：首先是照护标准偏低，筹资没有正规渠道，筹资水平低，从而导致照护标准必然是低水平的。以服务量最大，也是最能契合老人需要的社区居家照护为例，评估等级2～3级的上门照护服务时间每周3小时，4级每周5小时，最为严重的5～6级也不超过7小时，每天不超过一小时，这对严重失能的老人实属杯水车薪，且大部时间还是生活照料，其作用和价值令人怀疑。由于服务时间过少，失能老人及其家庭只能雇佣护工以应对所需，制度实效有限，无法达到设计目标。

其次，是在服务需求呈现多样化的同时，照护服务水平难以跟上，服务资源贫乏、服务设施设备滞后、服务网络薄弱、服务人员缺口较大等问题，在试点期间不断出现，尤其是护理服务的专业化程度不高。根据现有资料，目前长护险试点中，基本生活照料要占到73.2%，日常护理只占25.3%，最为关注和重要的常用临床护理仅占1.5%。另从照护内容上看也有问题，缺少康复服务和精神慰藉内容是明显缺陷，特别康复服务应是照护不可缺少的一环，是保证照护取得良好效果的必要步骤，但是试点中并没有给予其应有重视。

建议：1.在完善筹资渠道和适当增加财源的前提下，增加重度失能病人的照护时间，特别是居家照护上门时间要调整，6级以上重症病人的服务时间，至少要提高到每周10小时或每天2小时。对于因合理需求而必须雇佣护工的重度失能家庭，应该考虑给予适当经济补贴。

2.应集中提高照护服务质量和专业化水平，将生活照料与医疗护理的比例提高到6:4。为了提高照护服务水平，当前迫切需要采取措施，提高服务人员中的医护专业人员数量和比例，此项需求应有社区卫生服务体系的协同配合。

3.期望康复服务应真正成为长护险一个组成和一个特色，除思想上重视外，康复服务所需人员和设施要跟上需要，为此增加投入是必要的。

四、多头管理，影响到制度运作的通畅和效率的发挥

短板：由于历史的原因和新制度试点不久，当前长护险的管理体制是比较混乱的，多头分别管理，八龙戏水，政出多门。随着长护险制度探索的深入，阻碍制度通畅和效率发挥的弊病越加明显。在新制度的 “试点”中，其管理体制本身也应是测试探索的重要内容之一。目前与长护险相关的管理机构很多：人社局负责政策制定；卫计委负责行业管理 （服务机构和评估机构的行业管理），以及评估质控管理；民政局负责修订老年照护需求评估；财政局负责长护险相关资金保障和基金监管；社会保险经办机构负责征缴工作；医保中心是长护险的经办机构，负责长护险的费用结算等。多头管理，虽然各有分工，但机构之间协调颇为窒碍，运作成本增加，效率为之损耗。在一众平行机构中，究竟由哪个机构总负责在不同的区各有不同安排，管理机制亟待理顺。

建议：1.长护险是社会保险的险种，因此由人社部门主要负责统筹管理应是适宜的，应当有明确安排，贯彻上下。

2.长护险的管理体制改革，应从目前的多部门协同走出，建立统一的领导架构，探索管理的一体化和一元化机制，把理顺多部门分割管理的现状作为试点探索的重要内容。

五、配套建设滞后，影响到长护险的正常运转

短板：一项健全的制度需要许多内外配套安排予以扶持，长护险同样如此。从试点来看，目前重点还在制度的内部完善，外部的配套还没有真正的提上日程，今后这方面的工作必然非常繁重，必须正视配套建设滞后的现状，将之作为紧迫课题来抓，尤其是以下几点：

一是缺乏法规支撑，仅靠 “试点办法”运作，少了法规引导，更缺了高层次的立法指导；二是 “护理救助制度”没有同时建立，对特殊困难群体，缺少外部的体制保障；三是配套的商业性护理保险尚没提上日程，长护险的参保者尚不能享有补充性保障；四是社会组织参与长护险的鼓励政策尚没落实，影响了包括非营利组织在内的社会组织的参与积极性；五是失能家庭的力量没有被调动，家庭的过重压力和负担还没有措施予以缓解。

虽然当前还处在试点过程中，但是上述几点配套也需要尽快研究推出。没有这些配套，长护险就无法完成试点任务，也难以确保其今后的正常运转。

建议：1.在经过一段时间的试点和推广后，应尽快在地方立法，不求十全十美，即使有问题也可在以后加以完善，目的是要有一个法规来指导工作和规范行为，同时也使长护险更具公信力。此外也建议全国人大能着手修订《社会保险法》，增添有关长护险的内容。

2.在建立和完善长护险的同时，应同步推出 “社会照护救助制度”，对困难人群在缴纳保险费，以及在受益后而需自负的部分服务费用推出减免措施，此项援助制度应由财政提供资金支持。

3.着手研究和建立 “商业性护理保险”，作为长护险配套的补充措施，由单位或个人投保，以减轻长护险所带来的费用负担为目的，商业性护理保险应可享受类似于企业年金的政策优惠，在投保或享受时享有税收优惠。

4.社会组织参与长护险应受到鼓励。社会组织的广泛参与可弥补政府的缺位和市场失灵所带来的服务缺口，同时还可调动全社会参与这项社会管理和社会服务的积极性。例如第三方评估就可由社会组织来承担。

5.现在失能老人的照护，相当一部分是由家庭承担，家庭负担过重是事实，失能老人家庭的参与应有政策支持，政府应出台相关经济补偿措施，同时鼓励单位对于参与照护失能老人的职工给与精神支持，给与照护时间的照顾，如 “护理假”等。