加味升阳益胃汤治疗腹泻型肠易激综合征的临床观察

梁志涛李 波武洛洛

（1 河南省中医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450002；2 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450008）

肠易激综合征 (irritable bowel syndrome，IBS)是一种临床常见的功能性肠病，表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴随排便习惯改变[1]。罗马Ⅳ诊断标准将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型、不定型4个亚型，在我国尤以腹泻型肠易激综合征 (IBS-D)最为常见，且随着时间推移，患者总量逐渐增多[2]。由于IBS发病机制复杂，呈多因素性，导致疾病难以速愈，症状反复发作，患者频繁就医，严重影响人们的工作和生活质量。相关研究提示中医中药对于IBS的治疗具有良好的临床疗效[3]。本研究采取随机对照的方式，通过与对照组的对比研究，以证实加味升阳益胃汤治疗IBS-D的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有的病例均为2017年6月—2017年12月在河南省中医院肝胆脾胃病科收治的门诊及住院的IBS-D患者，总共60例，所有患者均签署知情同意书，且符合纳入标准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照罗马Ⅳ关于IBS-D的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照2017年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发表的《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见》制定。具体如下：主症：①黎明即泻；②腹部冷痛，得温痛减。次症：①腰膝酸软；②大便或有不消化食物；③形寒肢冷。舌脉：舌质淡胖、边有齿痕、苔白滑；脉沉细。确定证型：同时有2项主症加2项次症，或者有第1项主症连同3项次症，并参合舌诊、脉象共同诊断。

1.3 纳入标准 （1） 符合RomeIV IBS-D诊断标准；（2）符合“泄泻”脾肾阳虚证的辨证标准；（3）年龄在16～65岁，男女不限；（4）对本组研究目的、过程等均充分知情，并签订了知情同意书，能够完成整个治疗过程。

1.4 排除标准 （1）经肠镜或其他医学检查明确有消化道器质性疾病者；（2）全身性疾病、感染、恶性肿瘤、中毒及其他多种原因导致的腹泻；（3）合并严重心脑血管、肝、肾、造血及免疫系统功能严重障碍患者；（4）妊娠、处于哺乳期妇女及计划妊娠的患者；（5）过敏体质和对本次临床观察所用药物过敏者；（6）正在参加其他药物临床试验的患者，或近期服用影响胃肠道动力的药物，影响试验结果及药物疗效的判定。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 给予升阳益胃汤为基础加味。方药组成：太子参12 g，白芍12 g，柴胡12 g，独活10 g，羌活10 g，泽泻10 g，防风10 g，陈皮10 g，清半夏9 g，黄连3 g，黄芪18 g，炒白术12 g，茯苓12 g，煨诃子15 g，山药24 g，车前子24 g。腹痛甚者加延胡索24 g；反酸、烧心者加炒百合20 g，海螵蛸30 g；腹部胀满者加醋三棱6 g，醋莪术6 g；纳谷不香者加炒麦芽30 g，炒鸡内金15 g。所有中药材均由河南省中医院药房提供，并采取煎药机煎药，每日1剂，每剂煎200 mL，均分为2份，早、晚餐前温服。治疗2周为1个疗程。

1.5.2 对照组 给予马来酸曲美布汀片（援生力维）应用，0.1 g/片，由开开援生制药股份有限公司生产，批号H20000388，每日3次，每次0.2 g，餐前温开水送服。治疗2周为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候学指标 参照《中药新药临床研究指导原则》 （试行）之“中药新药治疗泄泻的临床研究指导原则”篇[4]，制订中医症状量化标准，对于主症按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分；对于次症按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分。各项中医证候单个症状积分相加为证候总积分，在治疗前、治疗2周后分别记录1次。

1.6.2 血清5-HT检测 患者在治疗前、治疗2周后，空腹10 h，于次晨静脉采血3 mL，置于4℃冰箱中放置30 min后，于离心机上以3500 r/min离心5 min，取上清液，－20℃冰箱保存。用酶联免疫吸附测定法（ELISA法）测定人5-HT，试剂盒由南京赛研生物科技有限公司提供，严格遵照试剂说明逐步操作。

1.7 中医证候疗效评定标准 采取尼莫地平法计算：（1）临床痊愈：症状、体征完全消失，证候积分减少≥95%；（2）显效：症状、体征明显好转，证候积分减少≥70%；（3）有效：症状、体征有所改善，证候积分减少≥30%；（4）无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少＜30%。

1.8 远期疗效评定标准 远期疗效评价治疗后患者复发的情况，停药后或维持量治疗时，腹痛、腹泻症状加重或再现，并持续最少3 d说明疾病复发。

1.9 统计学方法 使用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，当计量资料为正态分布时，采用t检验；为非正态分布时，则采用秩和检验。计数资料均使用卡方检验。

2 结果

2.1 中医证候学评价 比较2组患者治疗后单个症状总积分，在黎明即泻、腹部冷痛、腰膝酸软、大便有不消化食物、形寒肢冷等方面，差异有统计学意义（P＜0.05），在改善肠鸣矢气方面，2组无明显差异（P＞0.05），考虑2组药物治疗效果相当 (见表1)。2组患者治疗前及治疗后证候积分比较采用t检验，治疗后2周，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后总有效率93.3%，优于对照组总有效率80.0% （P＜0.05） (见表2)。

表1 2组治疗前后证候积分比较 （±s，分）

表1 2组治疗前后证候积分比较 （±s，分）

注：治疗前后同组对比，▲P＜0.05；治疗前与对照组比较，■P＞0.05；治疗后与对照组比较，★P＜0.05

腹部冷痛 腰膝酸软4.0 1±1.2 1■ 1.8 9±0.6 5■治疗后 1.8 5±0.6 9▲★ 1.7 9±1.0 5▲★ 0.8 5±0.7 5▲★对照组 3 0 治疗前 4.1 8±1.0 5■ 4.2 5±0.9 2■ 1.9 3±0.6 2■治疗后 2.6 5±1.0 3▲ 2.2 3±0.8 5▲ 1.5 1±0.3 5▲组别 例数 时间 大便有不消化食物 形寒肢冷 肠鸣矢气治疗组 3 0 治疗前 1.5 8±1.1 8■ 1.7 8±0.9 5■ 1.2 8±0.5 9■治疗后 0.9 3±1.0 1▲★ 0.8 1±0.8 3▲★ 1.0 1±0.3 1▲对照组 3 0 治疗前 2.0 8±0.6 5■ 1.8 7±0.4 3■ 1.7 3±0.9 5■治疗后 1.3 8±0.7 8▲ 1.0 5±0.3 8▲ 0.8 9±0.2 4▲组别 例数 时间 黎明即泻治疗组 3 0 治疗前 4.2 1±1.1 5■

表2 2组总体疗效比较 [例(%)]

2.2 血清5-HT测量 经独立样本t检验，治疗前2组患者血清5-HT比较，P＞0.05，差异无统计学意义，有可比性；治疗后2组患者血清5-HT比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后2组患者血清5-HT含量比较 （±s）

表3 治疗前后2组患者血清5-HT含量比较 （±s）

组别 例数治疗组 3 0对照组 3 0治疗前6 4 0.7 0±9 7.4 3 6 5 1.1 8±1 3 6.7 5治疗后3 9 8.7 5±5 8.3 4 4 8 6.3 5±6 8.2 3

2.3 不良反应 治疗组出现不良反应1例，对照组出现不良反应2例，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，提示2组比较差异无统计学意义。

2.4 远期疗效 治疗结束3月后随访，治疗组有2例患者复发，对照组有5例患者复发，经卡方检验，2组比较有显著差异（P＜0.05），提示加味升阳益胃汤组远期疗效优于对照组。

3 讨论

IBS-D可归属于中医学“泄泻”“飧泄”“腹痛”等范畴。泄泻病位主要在脾、胃以及大、小肠，同时与肝、肾密切相关[5]，《症因脉治·内伤泄泻》有言：“脾虚泄之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症”。因此，脾胃升降失调，腐熟运化水谷无力，机体消化吸收功能障碍，“清气在下，则生飧泄”，这也是泄泻脾胃虚弱证的理论基础，中医治疗当以健脾燥湿、益气升提为主。叶天士曰:“太阴湿土，得阳始运”，当脾阳受损，则加重本病，致病程缠绵。汪昂曰:“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃”。脾胃的受纳、腐熟及运化功能，皆赖肾阳温煦，若肾阳虚衰，脾阳不足，泄泻反复，肾阳也可累及，从而脾肾阳虚，腹泻缠绵不愈。《景岳全书·泄泻论证》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。……若饮食失常，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。肾为胃关，……今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，……当阳气未复阴气盛极之时，即令人洞泄不止”。从上所述，当知本病的病机为脾虚湿困，脾肾阳虚下陷，本虚标实，虚实夹杂[6]。

升阳益胃汤出自李东垣《脾胃论》。方中寓有“痛泻要方”和“六君子汤”之意。痛泻要方（防风、白术、白芍、陈皮）用于治疗“痛泻”之病，主要起抑肝补脾、祛湿止泻之效。方中白术味甘苦，性温，燥湿健脾以治脾虚，助脾运，白芍酸寒，柔肝缓急止痛，配伍白术，土中泻木，泻肝补脾，陈皮辛苦而温，理气醒脾调中，防风为脾经引经药，舒脾胜湿，与白芍、白术相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且又有燥湿止泻之功。痛泻要方泻肝补脾，使肝脾调和，运健湿除，自然痛泻俱止。六君子汤（陈皮、清半夏、人参、茯苓、白术、甘草）是在四君子汤基础上加陈皮、清半夏而成。主要用于脾胃虚弱兼痰湿之证，方中以人参甘温益气，健脾养胃。白术，健脾燥湿，加强人参益气健脾之功。甘淡茯苓，健脾渗湿，健脾祛湿之功益著。清半夏燥胃化湿，陈皮理气健脾，有气顺则湿自除之意，六君子汤诸药合用共奏燥湿化痰，益气健脾之功。加黄芪更增其健脾益气之功，并能助阳化湿；又用羌活、独活、柴胡3味风药，升举清阳，祛风除湿，清阳得升，湿邪得祛，则阳气升腾而泄泻自止，黄连、泽泻除湿清热，配伍炒山药益气健脾，车前子其性味甘寒能分清浊、利小便，所以能止泻，即“利小便以实大便”之意，诃子味酸涩，性平，有涩肠敛肺之功，煨用更善涩肠止泻。本方正是从IBS-D的病机出发，从肝脾不调论治，以脾气虚弱为本，肝气不疏为标，肝脾同调，疾病得治。全方寒热平调，散中有收，补中寓泻，标本兼治。《名医方论》曰：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也”。诸药合用健脾益气而无壅滞之虑，疏肝理气而无发散太过之忧。

本研究运用了随机对照的方法，观察加味升阳益胃汤治疗IBS-D的疗效。研究采用了中医证候积分、血清5-HT等多个疗效指标，显著提升了疗效评价体系的稳定性及可靠性[7]。观察结果表明：在中医证候总体疗效评价方面，治疗组有效率为93.3%，优于对照组的80.0%(P＜0.05)，同时可以更好地改善患者黎明即泻、腹部冷痛、腰膝酸软、大便有不消化食物、形寒肢冷等单个症状，并能降低血清5-HT含量。通过本研究表明，加味升阳益胃汤能够明显改善IBS-D患者中医证候，临床疗效满意，值得进一步在临床推广应用。