以问题为基础的教学模式在妇产科临床带教中的应用

王慧霞 高 忆

（河南中医药大学第三附属医院妇产科，河南 郑州 450003）

传统教学方法主要强调教师的主导性，忽视了学生主体，长期的传统教学使学生的主动性和积极性受到很大的抑制。夯实基础理论与操作固然非常重要，但绝不是医务工作的全部内涵。临床问题具有复杂性和多样性等特点，这决定了临床知识具有很强的讨论性。临床实习是医学生成为合格医务人员的必经过程，是提高学生独立思考能力，将理论联系实际的关键时期，是提高医学生应变能力及处理问题能力的重要措施。妇产科学涉及面广、实践性强，对实习医学生的临床能力有更高要求。如何培养一名合格的妇产科医生，让临床带教面临更大挑战。然而，随着社会的进步和人们文化水平的提高，人们的法律意识及维权意识逐步增强，在现实社会和医患关系的背景下，临床实习受到了较大限制，特别是妇产科，私密性较强，在临床带教上难度更大。因此探索全新的妇产科临床带教模式势在必行[1]。

以问题为基础的教学模式，即PBL（problem-based learning），是以教师为引导，以学生为中心，让学生在解决问题中学习，在学习中解决问题[2]。以问题为基础的教学法引导学生与患者沟通，从中获得疾病的发病原因和症状，通过指导学生查体获得疾病的体征，通过讲解获得疾病的治疗方案，反复地提问和解决问题，牢固学生的记忆，掌握疾病特征，提升理论基础与实践能力。

本研究将以问题为基础的教学法应用于妇产科临床带教中，以寻找更实用的妇产科临床带教模式，为医学生进入妇产科临床工作打下坚实基础。

1 资料和方法

1.1 一般资料 通过随机抽样，选择2017年8月—2017年11月在我科实习的60名本科实习生为研究对象，试验组30名，对照组30名。试验组年龄21～22岁，平均21.6岁；对照组年龄20～22岁，平均21.1岁。2组学生均经过妇产科理论学习，其中理论讲师、学时、教材、讲授内容均相同。2组学生的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学方法 对照组采取小讲课教学模式，由带教老师主讲临床典型病例，包括主诉、现病史、阳性体征、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方案，用药等方面。

试验组采取以问题为基础的教学模式，由带教老师将临床典型病例编写成PBL教案，一般将病例分为三幕进行讨论：第一幕，讲述病人主诉、现病史、体征；第二幕交代体格检查、辅助检查结果、初步诊断；第三幕描述治疗经过及病情转归。在学生入科时告知教学目的，发放第一幕剧本，交代学生自行查阅资料。同时将试验组学生分为5个小组，每组6人，每周进行一次讨论，每次讨论选出1名学生为记录者，其余学生讨论时互相补充或提出反驳意见。

1.3 评价标准 通过出科考核进行评价。

出科考核包括理论考核、实操考核及常见病病人接诊三个方面进行。其中理论考核占出科考核总分40%，包括问答题及病案分析题；实操考核占出科考核总分40%，包括妇产科相关化验报告分析及妇产科临床常用操作；常见病病人接诊占出科考核总分20%，包括初步处理及沟通技能。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行相关数据分析，使用均数±标准差描述，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组学生在理论考核、实操考核及接诊考核中成绩均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组出科考核结果比较 (±s，分)

表1 2组出科考核结果比较 (±s，分)

注：与试验组比较，*P＜0.05

组别 例数 理论考核（40%） 实操考核（40%）试验组 30 37.12±5.23 38.23±3.75对照组 30 32.88±1.75* 33.64±2.37*接诊考核（20%）18.63±1.87 15.72±2.43*

3 讨论

在以问题为基础的教学过程中，学生不再死记硬背理论知识，通过在思考中学习，理解基础上形成记忆，变被动转为主动，学生在提问、解惑、讨论的过程中强化了概括能力，提升了探索意识，同时加强了沟通能力，使学习主动性和兴趣得到很大提升。

本研究将以问题为基础的教学法运用到妇产科临床带教中，通过统计分析得出结论，经过以问题为基础的教学模式带教的学生，在理论考核、实操考核及接诊考核中均取得良好成绩。这表明以问题为基础的教学法提高了学生临床实践能力，学生在以问题为基础的教学过程中，主动查找文献，提高了发现问题、分析问题、解决问题的能力，在讨论过程中，将理论知识与临床实践相结合，拓宽了诊疗思路，较熟练的掌握了妇产科临床思维，加深了对妇产科理论知识的理解，取得了满意的临床教学效果。

以问题为基础的教学模式改变了学生处于被动学习的方式，调动了学生学习的积极性和主动性，加强了各学科之间的交叉融合，使学生不再局限于书本的单一层面，帮助其建立起各个学科之间的立体联系，极大地拓宽了学生的知识层面。此外，因教师均为临床一线医生，有着丰富的临床经验，在临床带教中应用以问题为基础的教学模式，能够更好地结合临床，编写出更贴近临床实际的PBL教案，设计出环环相扣的PBL剧本，更大程度上激发学生探索的欲望。

自主学习能力作为21世纪高等教育培养的主要目标之一，已成为我国培养适应社会需求的高素质医务人材的首要任务。传统的带教方法和考核方法使学生仅仅关注最终的考核成绩，而忽视了实习过程中综合能力的提高。并且，传统的教学以学生出科考核作为评价学生的标准，周期长，反馈不及时，学生在临床实习过程中存在的问题得不到及时发现与解决。教师在整个带教过程中处于主导地位，忽略了学生的主体地位，教师对带教方法是否符合学生实际难以客观评估。而以问题为基础的教学法将终结性考核转变为过程考核，要求学生在临床实习过程中不断发现问题，并利用各种学习手段查找问题解决方案，充分发挥其主观能动性，全面提高其自主解决临床实际问题的能力。因此，促使教与学相长，开展以问题为基础的教学模式是非常符合医务人材要求和提高临床带教老师教学水平的方法，医学生可以在临床实习过程中阶段性地了解自己渴望达到的学习目标、知识水平、实践操作能力。教师也能够围绕学生实际能力及需求开展教学方法，实时掌握学生临床实习效果，提高学生综合能力与实习满意度。

临床实习是实现由理论到实践的重要过渡，对学生充分理解、掌握专业知识具有重要作用。临床教学质量直接影响学生的专业能力，以问题为基础的教学模式给临床带教老师提出了更高的要求，激励他们在教学实践中努力学习，刻苦钻研，要求老师必须具备提出和解决问题的能力，才能为学生以后的临床工作打下良好的实践和理论基础。

在本研究中，我们主要依靠病例讨论，进行以问题为基础的教学。病例选择多为妇产科常见的疾病，通过第一幕告知有限线索，让学生们查阅资料文献，引导出一系列相关的基础知识及临床问题，通过解决问题，更深层次地掌握理论知识[3]。例如以“阴道出血”为主诉急诊就诊的病人为例，首先由高年资的主治医师提出问题，要求学生在1周内根据临床所学的知识，结合相关文献，提出解决问题的方法，学生通过区分出血的时间、出血量、伴随症状、与月经周期关系，初步与相似症状的疾病相鉴别，明确下一步要做的辅助检查及针对性查体，待第二幕告知检验结果，通过分析化验结果，明确阳性结果的临床意义，给出确定诊断及处理。在教学过程中，要求每名学生详细记录解决方案，并组织学生讨论。讨论过程中，临床教学老师要认真倾听学生的答案，并适当指导讨论方向，边讨论边提出问题，最后归纳总结。如此抽丝剥茧、由浅入深，最终锻炼了学生的临床思维，提高了其解决问题的能力。

除了病例讨论之外，还可以在以问题为基础的教学模式上进行床边教学及手术教学。

以问题为基础的教学模式更注重学生的能力培养，教学不受时间、空间和地域的限制，遇到典型病例要及时组织学生在床边学习，带领学生亲自查看体验，引导学生与患者沟通，从中获得疾病的发病原因和症状，通过指导学生查体获得疾病的体征，通过讲解获得疾病的治疗方案，将提问贯穿教学的始终，鼓励学生将疾病的理论知识形象化地表现出来。这种教学既简单又实用，且有助于提升学生的学习主动性和积极性。

妇产科属于手术科室，利用手术机会解决学生们在以问题为基础的教学过程中提出的疑问会更加直观。手术过程中适时提出问题，与学生进行面对面的交流，帮助学生们掌握妇产科手术方法，了解常见的解剖结构。教师及时根据学生临床知识掌握程度和反馈信息调整教学方案，对学生的优点给予肯定，不足提出建议[4]。

但是，在本研究的观察过程中，我们发现，由于部分学生已经适应了传统教学模式，因此，在以问题为基础的教学过程中，其不甚适应，无从下手，无法通过自学，查阅资料，讨论时不善发言，甚至浑水摸鱼，情绪被动消极。因此，对于这种学生，教师的疏导及指引变得极其重要。此外，建议各科室广泛普及开展以问题为基础的临床教学，使学生变被动为主动，从根本上提高自己的临床技能，培养临床思维，为临床一线培养出合格的储备人才。