李吉彦治疗溃疡性结肠炎验案1则※

李 薇曲丹丹

（1 大连市中医医院脾胃科，辽宁 大连 116013；2 大连医科大学附属第一医院医技科，辽宁 大连 116011）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） 是一种病因不明的大肠黏膜的慢性非特异性炎症和溃疡性病变，该病发病与感染、遗传、免疫异常、精神心理等多种因素有关[1]。临床主要表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血样便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程在4～6周以上，可伴有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现[2]。本病属中医久痢、痢疾、滞下、便血、肠痈等范畴。UC治疗及报道虽多，但少有持续性用药报道。李吉彦老师系辽宁省名中医、大连市中医医院主任医师，从事消化系统疾病临床研究30余年。笔者有幸跟师出诊，总结见识诸多医案，现举1例中药治疗UC疗效显著的验案。

1 验案

栾某某，26岁。腹泻、黏液脓血便2年。2017年7月31日于山东省某医院查结肠镜示距肛门约15 cm以远直乙交界处以下直肠黏膜广泛糜烂，部分溃疡形成，白苔覆盖，息肉样增生明显。诊断：溃疡性结肠炎（E1，活动期，重度），如图1。曾口服美沙拉嗪颗粒；交替应用美沙拉嗪栓、激素、甲硝唑、锡类散、云南白药灌肠（合用或单用）。症状时轻时重。

初诊：2017年9月8日至我院就诊。病人平素工作压力较大、喜食辛辣之品，近2年每日排不成形大便4～6次，便后可见黏液脓血便。刻诊：黏液脓血便，伴左下腹部胀痛，痰多，口干，时口苦及乏力，无烦躁，寐可，舌质红、苔薄白略腻，脉弦细。查体：腹软，左下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。中医诊断：久痢（脾虚湿蕴证）。西医诊断：溃疡性结肠炎、慢性持续型、直肠、活动期、轻度。老师处方：（1）口服：党参20 g，沙参15 g，枳实15 g，炒白芍20 g，炙甘草10 g，元胡15 g，海螵蛸15 g，地榆炭15 g，土茯苓30 g，棕榈炭10 g，防风15 g，连翘15 g，薏米30 g，10剂，常规水煎服，三餐后0.5 h服用。（2）“冰及地榆汤”灌肠：冰片2 g（冲入），生白及15 g，地榆炭30 g，硼砂1 g（冲入），儿茶5 g，生甘草10 g，棕榈炭15 g，土茯苓35 g，白术15 g，枳实15 g，海螵蛸15 g。每日1剂，水煎150 mL，日1次保留灌肠，保留时间60 min以上。

图1 肠镜检查

2017年9月18日二诊：服药10剂，脓血便减少，大便6～8次/日，小腹胀痛，易乏力，食欲可，寐可，月经期小腹冷痛，舌质淡红、有瘀点、略紫、苔薄白，脉弦。上方减枳实、党参、薏米、连翘；炒白芍减至15 g；土茯苓加至35 g；加吴茱萸5 g，白术10 g，生地黄15 g，泽泻10 g，姜枣引。

2017年9月28日三诊：黏液便脓血2次/日，伴里急后重，乏力，痰多，纳可，寐可，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。处方：党参20 g，沙参15 g，枳实15 g，炒白芍20 g，炙甘草10 g，元胡10 g，海螵蛸20 g，地榆炭15 g，棕榈炭10 g，土茯苓50 g，防风10 g，薏苡仁50 g，连翘15 g，黄芪30 g。

2017年10月6日四诊：黏液便明显好转，口苦，口中异味，咽中有痰，纳可。2017年10月4日肠镜示溃疡性结肠炎（E1，缓解期），如图2。处方：沙参15 g，防风15 g，吴茱萸5 g，炮姜10 g，地榆炭15 g，棕榈炭10 g，生地黄15 g，泽泻10 g，荷叶15 g，连翘15 g，藿香5 g，土茯苓35 g，生甘草10 g，薏苡仁30 g。

图2 肠镜检查

2017年10月19日五诊：口中异味减轻，纳可，左下腹部不适，咽中有痰，月经正常。舌质淡红、苔薄白，脉弦细。处方：黄芪30 g，党参20 g，沙参15 g，枳实15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，元胡15 g，海螵蛸20 g，地榆炭15 g，棕榈炭10 g，防风15 g，连翘15 g，吴茱萸5 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，炮姜10 g。

2017年11月3日六诊：便调，无里急后重，纳可，寐欠宁，易醒，少许乏力，月经淋漓不尽。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。处方：党参20 g，沙参15 g，黄芪35 g，枳实15 g，炒白芍20 g，炙甘草10 g，土茯苓35 g，苏梗15 g（后下），连翘15 g，地榆炭15 g，防风15 g，益母草15 g，红花5 g，艾叶10 g，荷叶15 g，元胡15 g。

2017年11月17日七诊：未再便血，时有黏液便2次/日，左下腹疼痛，腹部畏寒，肠鸣，无泛酸及烧心，烦躁，寐欠宁，月经正常，舌质淡红、苔薄白略腻，脉弦细。处方：党参20 g，沙参10 g，姜半夏10 g，防风15 g，炮姜10 g，白术10 g，炙甘草10 g，元胡15 g，炙鸡内金15 g，海螵蛸20 g，地榆炭10 g，棕榈炭10 g，土茯苓35 g，薏米30 g，珍珠母30 g（先煎），夜交藤15 g，木香5 g，郁金15 g，姜枣引。

2017年11月30日八诊：左下腹隐痛减轻，近期有黏液便，少许脓血，多梦，纳可。舌质淡红、苔薄白略腻，脉弦。上方加砂仁5 g（后下），肉豆蔻10 g，炒枣仁15 g；土茯苓、薏苡仁加至50 g。

2017年12月14日九诊：偶有左下腹胀痛，纳可，少许黏液便，肠鸣，寐可，舌质淡红、苔薄白略腻，脉弦。处方：党参20 g，沙参10 g，姜半夏10 g，炮姜10 g，白术10 g，炙甘草10 g，元胡15 g，防风15 g，海螵蛸20 g，地榆炭10 g，棕榈炭10 g，炙鸡内金15 g，土茯苓50 g，薏苡仁50 g，夜交藤15 g，木香5 g，郁金20 g，生姜10 g，大枣5 g，砂仁10 g（后下），肉豆蔻10 g，菟丝子15 g，炒枣仁15 g，炒山药15 g，仙茅10 g，陈皮10 g。

2017年12月28日十诊：无腹痛，少许黏液便，无脓血便，无烦躁，小腹胀痛，纳可。舌淡暗、苔薄白腻，脉弦细。2017年12月26日肠镜示溃疡性结肠炎（E2，缓解期），如图3。上方减木香、郁金，加益母草15 g，炒白扁豆15 g。病人停药后笔者电话随访多次，病人自诉每日排1次黄色成形便，未再见黏液脓血便，纳可，寐可，无不适症状。

图3 肠镜检查

2 讨论

针对此病人，初诊时辨证立法如下：病因为饮食不节，恣食辛辣刺激之品，酿生湿热；或忧思恼怒，伤肝损脾，脾失健运，湿浊内生，郁化热毒，下注肠间，壅塞气血，损伤脂膜血络，血败肉腐，而成痈成疡。脾虚而湿热蕴肠为基本病机，治以健脾益气，清热利湿。方中党参、沙参、炙甘草有四君子汤之义，扶正为主，党参健脾益气兼补血，调节胃肠运动、提高抗应激能力、抑制溃疡形成、增强机体免疫功能；沙参益气祛痰；党参加沙参既加强健脾之功，又不伤脾阴，润燥相济，相得益彰；炙甘草补中益气、缓和药性、祛痰止咳，一药三用；老师临证之时，多注重药物的多用性。土茯苓味甘淡而性平，为利湿解毒的药品；本品清热解毒，兼可消肿散结，如《滇南本草》《积德堂经验方》用之治疗痈肿疮毒；而UC从症状、体征、肠镜及病理表现，均与“肠痈”类似，故可“从痈论治”本病。湿热是UC泻下的关键致病因素，薏米性偏寒凉，生用为突出清热利湿之功。防风、炒白芍有痛泻要方之义，《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝则之实，脾则之虚，脾虚肝实，故令痛泻”；防风燥湿以助止泻，具升散之性，辛解肝郁，香舒脾气；白芍苦酸微寒，寒泻肝火，酸敛逆气，养血柔肝，缓中止痛，敛肝之气，为血中阴药，善于静而敛阴，酸收性合，守而不走，炒则养血且减少寒性。枳实辛行苦降，善破气除痞、消积导滞，用于胃肠积滞，湿热泻痢。《本草纲目》曰：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。盖延胡索活血化气，第一品药也。”海螵蛸收敛止血，收湿敛疮。地榆炭凉血止血，解毒敛疮。棕榈炭药性平和，味苦而涩，为收敛止血之要药，广泛用于各种出血之证，尤多用于崩漏；因其收敛性强，故以治出血而无瘀滞者为宜。连翘苦寒，主入心经，“诸痛痒疮，皆属于心”，既能清心火，解疮毒，又能散气血凝聚，兼有消痈散结之功，故有“疮家圣药”之称；并有广谱抗菌作用。生姜性味辛温，功能散寒解表，温中和胃。大枣性味甘平，功能补益脾胃；二药相互配用，则外和营卫，内调脾胃，扶助中焦正气。罗东逸《名医方论》曰：“姜枣和脾养胃，所以安定中州者至矣”。二诊时脓血便减少，大便次数较多，土茯苓加量增加祛湿之功；加用生地、泽泻分消走泄、利小便而实大便；吴茱萸散寒止痛。三诊时病人仍乏力，加用党参、黄芪加重健脾益气之功；黄芪兼补气生血，扶助正气，托脓毒外出，生肌敛疮之效；白及加海螵蛸止血力强，且促进溃疡面愈合；马齿苋清热解毒、凉血止血止痢。四诊时黏液便明显好转，土茯苓减至35 g，薏苡仁减至30 g；加用生地黄、泽泻分消走泄；荷叶清暑利湿、凉血止血；吴茱萸、炮姜温中止痛止泻；炙甘草改为生甘草以加强清热解毒之功；病人口苦、口中异味，加用藿香醒脾化湿。五诊时病人左下腹部不适，加用芍药甘草汤缓急止痛；黄芪、党参健脾扶正。六诊时病人月经淋漓不尽，有胞宫虚寒之征，加用益母草、红花、艾叶活血止痛调经、温经散寒止血。七诊时病人烦躁，加用木香、郁金解郁疏肝；夜寐欠宁，加用珍珠母、夜交藤镇静安神。八诊时病情反复，见黏液便，湿邪加重，故加大土茯苓、薏苡仁药量祛湿；加用炒枣仁养心安神；砂仁、肉豆蔻暖脾固肠止痢。九诊时加用仙茅、山药补肾除湿。本病病初多为湿热内蕴，久则及肾，出现脾肾两虚之证。十诊时病人无烦躁，减木香、郁金。加用益母草活血祛瘀止痛；加用炒扁豆健脾化湿。病人在整个治疗过程中能够坚持服药，配合饮食及情志的调整，故预后良好。

3 总结老师用药经验

3.1 整体与局部相结合 UC整体与肝、脾、肾相关，局部病变在大肠。

UC应从整体上得到有效的治疗[3]，而并不只是类似于西医单纯地针对大肠的炎症治疗而忽视了其他脏器的虚损。这会导致UC反复发作，久治不愈，加重了患者的痛苦与负担。杨氏研究指出[4]，患者症状主要为大便不畅、泄泻，而该症状正是湿邪致病的特点。湿热是导致UC发生的重要病理因素之一[5]。湿热壅滞肠道，气血不调，肠络损伤为溃疡性结肠炎发病的主要病理因素。湿热内蕴，气机阻滞，腑气不通，出现腹痛、里急后重，病在气分；若热壅血瘀，血败肉腐，损伤肠络，下痢脓血，病在血分。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“湿胜则濡泻。”《素问·至真要大论篇》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”明·张景岳《景岳全书·泄泻论证》：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血。以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”。脾胃同居中焦，升降相因，纳运相得，燥湿相济，共同完成水谷消化吸收输送及促进水液代谢作用。在精神因素方面，部分UC患者常在精神应激状态下触发或者复发[6]。肝为刚脏，喜条达主疏泄，既助中焦之运化，又调肠腑之传导。久病及肾，出现脾肾阳虚之证，加用补肾止泻之品温阳培土，助脾气运化。

本病病变95%位于直肠及结肠下段，灌肠可使药物直达病所，直接作用于病变肠黏膜，并避免或减少了消化液和各种消化酶对药物作用的影响和破坏，并能延长药物作用时间，有利于药物作用的发挥[7]。

3.2 脾虚湿蕴是基本病机 健脾利湿为大法 《内经》曰“正气存内，邪不可干”。“正气”是人体抵抗疾病，维持正常生命活动功能的总称。现代免疫学认为，免疫系统主要有免疫防御、免疫自稳、免疫监视三种功能。此病人平素工作压力大，持续紧张、高压会使人体处于一种慢性应激状态，使机体免疫监视功能减弱，影响免疫反应，从而导致免疫力下降。免疫防御是机体抵抗各种致病微生物侵袭，维持机体健康的重要生理功能，此与“正气”所指趋同。机体用来防御的正气，即卫气也来源于脾胃运化的水谷精微的充养。现代免疫学认为[8]，脾能直接有效地清除病原体及某些衰老细胞，也能将血小板、白细胞被破坏和死亡后的成分作为原料参与新细胞的生成，使组织细胞不断更新，这与脾主化的功能类似。若脾运正常，则能将胃肠道吸收的水谷精微运输并布散全身，以营养濡润周身；而气血津液精微的向上输布，则有赖于淋巴系统的调节。可见脾运的实质是指免疫淋巴系统运输营养物质和调节体液的作用。可见脾与免疫功能息息相关。

UC是由遗传易感个体对自身正常肠道菌群的异常免疫反应所引起，而黏膜通透性增加、屏障功能降低亦为重要发病因素[9]。免疫力低下是UC发病的主要机制之一[10]。研究表明，UC患者使用免疫制剂后，临床症状会明显好转[11]。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”。李东垣《脾胃论》言：“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。脾胃为后天之本，脾胃健旺是保证机体不受内外之邪侵扰、诸脏腑功能正常的重要因素，故老师治疗UC时健脾、扶正贯穿始终。脾气虚弱是UC发病根本，同时溃疡的转归与气血的充足和调畅密切相关[12]。

脾喜燥恶湿，湿邪最易引起腹泻，更易致脾虚，故治疗关键在于健脾利湿。脾用为阳，湿困于阳，脾运不健，脾阳不振，中气不足时，用药当顺其阳气升发之意，予黄芪、党参甘温补脾升阳。脾虚湿蕴为虚中夹实，纯用培土止泻之品乃致补滞难运，故健脾之中佐化湿导滞之砂仁。病初多为湿热内蕴，久病及肾，出现脾肾两虚之证，加入补肾药物，脾肾同调。久痢见口干舌红、苔花剥时，考虑脾阴虚亏，用党参加沙参润燥相济，既加强健脾之功，又不伤脾阴。

3.3 强调辨病、辨症、辨证三者结合 “病”指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。包括一系列症状，包含有各种不同阶段的不同证。“症”指“症状”而言，是病变反映于体表的个别体征。“证”指在疾病的发展过程中，机体某一阶段病机变化特征的症状集合[13]。

老师在临床治疗疾病时始终强调三者密切结合的重要性，四诊合参，辨证论治，将整体与局部相结合，遣方用药，随证加减，而致用药得心应手，效如桴鼓。

3.4 肠镜是望诊的延续 近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也”。”《诸病源候论》载：“大便脓血，似赤白下利而实非者，是肠痈也。”UC为发生在肠道内的溃疡，与肠痈相似，结肠镜检查为中医望诊的延续，观察溃疡面的大小、形态、色泽、分泌物等，局部与整体相结合，有助于临床辨证论治、遣方用药。

3.5 用药如用兵 老师临证之时，多注重药物的多用性，正所谓“用药如用兵”，方中之药，各司其职，同中有异，异中有同，相辅相成，不可或缺。

3.6 创制“冰及地榆汤”灌肠治疗UC UC早期与活动期常见病理机制为湿热蕴结肠道，此阶段以大肠肉芽组织增生及溃疡形成为主[14]。灌肠治疗可使大肠黏膜直接吸收药物，药效直达病所，对细菌产生抑制作用，促使炎症吸收，对抗原刺激进行阻断，治疗作用时间较长，药力起效快，局部浓度较高，治疗效果显著[15]。老师结合UC的症状、体征、肠镜及病理表现，均与“肠痈类似”，提出本病当从痈论治的辨病辨证观点。脾虚为发病之源，治疗之根，临床不同阶段分别予以清热解毒、除湿止血对应的整体调治，并且针对其临床发病特点，大多表现在左半结肠和直肠炎症病变，采用解毒除湿、止血消肿生肌外治之法，创制经验方冰及地榆汤灌肠治疗以左半结肠病变为主的UC。全方共奏解毒除湿、止血消肿生肌之功效，从而达到促进溃疡面愈合的作用。李师研制本灌肠方的思路源于中医对痈肿疮毒的认识，其方蕴涵中医外科痈肿疮毒外治方剂冰硼散、儿茶散、白芨散的临床体会和领悟。