医疗改革对月坛地区居民常见症状首诊意向影响调查研究

李宁，杜雪平，董建琴

社区首诊制是指规定居民在患病需要就诊时，须先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若去医院寻求专科医生的服务，必须要经过全科医生的转诊［1］。为促进居民基层首诊，缓解大医院压力，发挥社区卫生服务机构能力，北京市公立医院医疗改革自2017-04-08开始实施。基于此，本研究对医疗改革对月坛地区居民常见症状首诊意向的影响进行调查，评价月坛地区居民首诊意向及医疗改革效果。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2017年1—4月随机抽取829名月坛地区满15岁的常住居民（居住时间＞半年）作为研究对象。

1.2 调查内容 调查内容主要包括居民的人口学特征，如性别、年龄、文化程度、职业、医疗保险、家庭人均月收入、有无慢性病等；选取月坛社区卫生服务中心接诊疾病顺位前17项症状：感冒、发热、头晕、头痛、心悸、胸闷胸痛、喘憋、腹痛、腹泻、反酸、呕吐、便秘、乏力、腰痛关节痛、下肢水肿、失眠、尿频，调查居民医疗改革前（2017-04-08前）、医疗改革1（增设医事服务费，取消挂号费，检查费有降有升）、医疗改革2（增加社区卫生服务机构药品种类）出现上述症状时首诊选择社区卫生服务中心的比例。

1.3 调查方法 采用自行设计的问卷进行调查，居民无记名独立答卷。对于有视力障碍等居民，由调查员向其念出问卷，记录答案。答卷前，调查员讲解问卷填写注意事项。

1.4 质量控制 在广泛查阅文献和专家咨询的基础上制定调查问卷，进行预调查，量表总Cronbach's α系数为0.948，各题项的Cronbach's α系数均超过0.900，说明量表测量结果内部一致性程度很高。根据预调查出现的问题，及时调整、修改与完善总体设计方案；调查问卷由调查员一对一开展，现场讲解填写问卷的注意事项及医疗改革内容，调查对象均要回答在医疗改革前后出现不同症状时的选择，填写完毕当场收回。根据统一标准对问卷有漏项、模糊不清处，及时补充完整。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1进行数据录入，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民人口学资料 共计发放调查问卷829份，回收有效问卷809份，有效回收率为97.6%。809例居民中，男260例（32.1%），女549例（67.9%）；15～34岁139例（17.2%），35～44岁 102例（12.6%），45～59岁 217例（26.8%），60～74岁248例（30.7%），75～89岁99例（12.2%），≥90岁4例（0.5%）；小学及以下30例（3.7%），初中110例（13.6%），高中/中专195例（24.1%），本科/大专407例（50.3%），硕士及以上67例（8.3%）；在职321例（39.7%），待业、失业36例（4.5%），离退休446例（55.1%），学生6例（0.7%）；北京普通医保622例（76.9%），公费医疗95例（11.7%），新农合36例（4.5%），全自费24例（3.0%），一老一小及学校报销22例（2.7%），商业医疗保险10例（1.2%）；家庭人均月收入＜2 000元43例（5.3%），2 000～3 999元238例（29.4%），4 000～5 999元261例（32.3%），≥6 000元267例（33.0%）；有慢性病443例（54.8%），无慢性病366例（45.2%）。

2.2 医疗改革前后居民出现不同症状时首诊社区卫生服务中心比例比较 医疗改革1和医疗改革2居民出现感冒、发热、头晕、头痛、心悸、胸闷胸痛、喘憋、腹痛、腹泻、反酸、呕吐、便秘、乏力、腰痛关节痛、下肢水肿、失眠、尿频症状时首诊社区卫生服务中心比例高于医疗改革前，医疗改革2居民出现心悸、胸闷胸痛、乏力、腰痛关节痛、下肢水肿症状时首诊社区卫生服务中心比例高于医疗改革1，医疗改革2居民出现喘憋症状时首诊社区卫生服务中心比例低于医疗改革1，差异有统计学意义（P＜0.01，见表1）。

3 讨论

北京市自2017-04-08起开始实行公立医院医疗改革，本次医疗改革重点为增设医事服务费、取消挂号费等；检查费有升有降；社区药品种类与医院趋向一致化。其目的是促进居民合理就医，使各医疗机构能够各自承担主要任务。而社区卫生服务的任务主要为六位一体的任务，通过医疗改革能够使居民更多地接受社区首诊制。

本研究结果显示，月坛社区居民医疗改革前出现感冒、发热、头晕、头痛、腹泻、反酸、呕吐、便秘、失眠时首诊社区卫生服务中心就诊比例较高；在出现心悸、胸闷胸痛、喘憋、腹痛、乏力、腰痛关节痛、下肢水肿、尿频时首诊月坛社区卫生服务中心就诊比例较低。医疗改革后，出现上述症状时更多居民选择首诊社区卫生服务中心，且社区卫生服务中心药品种类的增多较增设医事服务费等更具有促进意义，这与北京市西城区满意度调查中药品种类满意度低、湖北省居民对药品种类改善呼声最高相呼应［2-3］。居民选择社区卫生服务中心首诊比例高，将有利于分级诊疗和有序就医格局的逐步构建，而分级诊疗对全科医生的能力水平又提出了更高的要求，也需要相关支持系统及配套政策提供保障［4］。

表1 医疗改革前后居民出现不同症状时首诊社区卫生服务中心比例比较〔n（%），n=809〕Table 1 Proportion of Yuetan residents choosing community health centers for initial consultation due to 17 common medical symptoms before and after the healthcare reform

本研究的不足之处：本研究仅调查月坛社区居民在出现不同症状时的首诊意向，可能与居民实际就诊时的选择有差异，需在医疗改革实施后采集北京市各区门诊数据进行综合调查分析。

综上所述，基层首诊、双向转诊制度能够合理优化医疗资源的使用，缓解看病难、看病贵的问题，逐步引导居民实现分级诊疗就医模式［5］。医疗改革促进月坛地区居民在出现常见症状时更倾向到社区卫生服务机构首诊。

作者贡献：李宁进行调查问卷设计、资料收集、撰写论文、成文并对文章负责；杜雪平、董建琴进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。