乳腺癌患者术后早期功能锻炼循证资源的评鉴分析

丁晓彤，李惠萍，杨娅娟，苏丹，张婷

乳腺癌是世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的主要原因［1］。手术虽然作为乳腺癌治疗的主要方式，但各种手术方式尤其是腋窝淋巴结清扫术会破坏术侧肢体正常的肌肉组织、血液循环、淋巴循环，进而引起手臂及肩关节的功能障碍，甚至会出现淋巴水肿、肌肉僵硬［2］，严重影响患者的日常生活。早期功能锻炼被证实是防治乳腺癌术后并发症的一种安全、有效、可行、强有力的方法［3］。但目前临床医护人员对术后何时进行功能锻炼，尤其是患侧肩关节活动的时间存在争议，而且国内尚缺乏基于循证的、规范的早期功能锻炼指导方案。因此，本研究通过对国内外术后早期功能锻炼的相关循证资源进行总结分析，旨在为临床实践提供具有操作性的参考意见。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 早期功能锻炼定义为：术后1～3 d内开始，持续到术后10～14 d的功能锻炼视为早期功能锻炼。纳入标准：（1）乳腺癌术后患者早期康复护理或早期功能锻炼临床实践指南、系统评价及其他循证资源汇总；（2）语种限定为英语和中文；（3）数据库时间限制为：建库至2017年5月；（4）公开发表的文献、灰色文献。排除标准：（1）中晚期（如化疗期）功能锻炼的文献；（2）原始文献；（3）已经被替代的旧版指南。

1.2 检索策略 以（“乳腺癌”OR“乳癌”OR“乳房癌”OR“乳腺肿瘤”OR“乳房肿瘤”）AND（“功能锻炼”OR“康复”）AND（“手术”OR“术后”OR“乳腺癌改良根治术”OR“乳腺癌根治术”OR“保乳手术”）AND（“最佳实践”OR“临床实践指南”OR“系统评价”OR “meta分析”）为中文检索 词； 以（“breast” OR “cancer” OR “malignancy” OR“neoplasm” OR “tumor”） AND （“surgery” OR “modified radical mastectomy” OR “radical mastectomy” OR “breast conservation surgery” OR “wide local excision” OR “axillary lymph node dissection”） AND （“exercise” OR “training”OR “weight training” OR “stretching exercise” OR “physical activity” OR “rehabilitation” OR “resistance training”OR“strength training” OR “range of motion exercises”） AND（“clinical practice guideline” OR “best practice” OR“systematic review” OR“meta-analysis ”）为英文检索词进行计算机检索。检索数据库包括中文数据库：中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（CBM）；英文数据库：PubMed、The Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、Elsevier ScienceDirect、Springer Link、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、EBSCO、EMBase； 指 南 网 站： 复 旦 大 学Joanna briggs循证护理合作中心、中国临床指南文库（China Guideline Clearinghouse，CGC）、中国抗癌协会、中国卫生和计划生育委员会网站、美国国立临床诊疗指南数据库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Canadian Medical Association Journal（CMAJ）、National Breast and Ovarian Cancer Centre（NBOCC）、Oncology Nursing Society（ONS）、英国国家卫生与临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）、National Cancer Institute（NCI）、Compbell协 作网、加拿大安大略护理学会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、BEST PRACTICE、苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）、新西兰指南研 究 组（New Zealand Guidelines Group，ZGG）、Australian Clinical Practice Guidelines。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名研究者依据文献的纳入与排除标准独立进行文献筛选，采用Excel进行数据汇总，对检索到的临床实践指南、系统评价、Meta分析及相关循证资源进行内容分析［4］。提取临床实践指南一般情况和主要内容，一般情况包括指南名称、发布年份、更新年份、作者数、页数、参考文献数、发布机构/著者、获取途径、指南类型、推荐级别等，主要内容包括功能锻炼的原则、指导形式、功能锻炼的内容、达标要求、注意事项；提取系统评价及相关循证资源一般情况及主要内容，一般内容包括第一作者、发表年份、第一作者机构、证据类型，主要内容包括功能锻炼的原则、指导形式、教育者、功能锻炼的内容、功能锻炼效果评价、功能锻炼参数、评价指标等。具体步骤根据文献的内容，客观、系统、定性地整理归纳并提取出主题。

1.4 文献质量评价标准 由两名研究者独立使用《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）对临床实践指南推荐级别进行评价［5-6］。采用OQAQ量表（Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire）对系统评价进行质量评价［7］。其他循证资源的质量依据其参照的系统评价或临床实践指南的质量。

2 结果

2.1 临床实践指南检索及一般情况 初步检索临床实践指南4篇［8-11］，1篇［8］以中文发布，3篇［9-11］以英文发布。由两名研究者采用AGREEⅡ对4篇临床实践指南进行质量评价，排除推荐级别为C级的指南4，最终纳入3篇［8-10］临床实践指南（见表1）。

2.2 临床实践指南主要内容分析 指南1和指南2涉及功能锻炼的原则，指南3涉及指导形式，指南1和指南3涉及功能锻炼的内容，指南1涉及功能锻炼达标要求，指南1和指南3涉及功能锻炼注意事项（见表2）。

2.3 系统评价及相关循证资源检索及一般情况 经过阅读摘要和全文，最终纳入符合标准的系统评价及相关循证资源16篇［12-27］，其中系统评价9篇［12-20］，相关循证资源7篇［21-27］；系统评价OQAQ量表评分在5～7分，总体质量较高（见表3）。

2.4 纳入系统评价及相关循证资源主要内容分析 纳入的16篇系统评价及相关循证资源的推荐意见和应用说明的相关内容主要包括功能锻炼的原则、指导形式、教育者、功能锻炼的内容、功能锻炼效果评价、功能锻炼参数、评价指标等7项。依据2012年JBI证据分级方法和证据推荐级别，对检索到的最佳证据进行证据分级和推荐（见表4）。

表1 临床实践指南的一般情况及推荐级别Table 1 General information and recommendation level of the included clinical practice guidelines

表2 临床实践指南主要内容Table 2 Content analysis of the included clinical practice guidelines

3 讨论

3.1 乳腺癌术后早期功能锻炼指南及相关循证资源的发布现状 本研究共纳入3篇涉及早期功能锻炼的临床实践指南［8-10］，其中中文1篇［8］，英文2篇［9-10］。2007年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制定《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与 规 范（2007版）》［28］， 于 2008年［29］、2011年［30］、2013年［31］、2015年［8］进行更新。该指南属于共识性指南，经AGREEⅡ推荐为B级，需要进行不同程度的修改完善，2007年、2008年版本并未涉及术后早期功能锻炼，2011年版本中开始涉及，之后2013年、2015年版本均提到功能锻炼的内容，但均未进行更新，且缺乏证据的等级和推荐级别。2013年，苏格兰学院间指南网络发布《国家原发性乳腺癌治疗的临床指南》［9］，指南并未更新，虽然为循证性指南，但是指南中涉及术后早期功能锻炼的内容很少，仅提到“向患者解释术后立即限制活动，并给予其功能锻炼指导”，并未有针对性的功能锻炼指导方法。2009年，英国国家健康保健研究所（NICE）发布《早期和局部晚期乳腺癌的诊断和治疗》［10］，于2017年进行更新，作为循证性指南，重点在乳腺癌治疗方面，对术后早期功能锻炼或康复的内容很少，缺乏详细的指导方案。由此可见，目前尚缺乏针对乳腺癌术后早期功能锻炼的指南，亟须构建基于循证的功能锻炼指南。本研究共纳入16篇系统评价及相关循证资源，其中系统评价共9篇，其他循证资源如循证实践、对系统评价的汇总共7篇。虽然文献总体质量较高，但9篇文献年份较旧，随着当前医疗水平和技术手段的进步，其推荐意见可能不一定适用于当前乳腺癌术后患者，仍需要进一步探讨。

3.2 术后早期功能锻炼的推荐意见和应用说明 纳入的3篇临床实践指南的推荐意见和应用说明的相关内容主要包括功能锻炼的原则、指导形式、功能锻炼的内容、达标要求、注意事项等5项，纳入的16篇系统评价及相关循证资源的推荐意见和应用说明的相关内容主要包括功能锻炼的原则、指导形式、教育者、功能锻炼的内容、功能锻炼效果评价、功能锻炼参数、评价指标等7项。根据证据推荐：早期功能锻炼应遵循循序渐进的原则，在专业人员尤其是护士的指导下，结合纸质指导材料进行结构化的指导。术前应进行双侧上肢功能的评估（包括患肢的关节活动度、臂围），术后1～2 d保持肩关节静止不动，进行手指、手腕、肘关节的活动；对于肩关节何时锻炼存在争议，专业人员应该权衡利弊，根据患者自身情况（如引流量、创口愈合情况、皮下积液等）谨慎地指导患者进行肩关节活动，如果患者存在影响创口愈合和引流的因素，可以推迟功能锻炼1周（即术后9～10 d）进行坐位屈肘抬高外展、肩关节的屈曲外展内旋外旋、梳头、爬墙练习，但不要进行跨越头顶的肩关节活动；当引流管拔除，创口愈合后可以逐渐增加肩关节的锻炼强度，进行跨越头顶的活动。推荐渐进性功能锻炼在无痛状态下进行训练，可从3 min/次开始，逐步过渡至5～10 min/次，在活动大关节 （如肩关节）时，可延长至20～30 min/次，2～3次/d。功能锻炼的效果评价指标，按照提及频次依次由高到低排序，前5项指标依次为：肩关节活动度（9次）、淋巴水肿发生率（9次）、上肢肌力（5次）、生活质量（5次）、疼痛（4次）。此外，早期功能锻炼可以改善短期内肩关节活动，但对于远期肩关节活动的效果尚缺乏数据支持；可以明确的是，早期肩关节活动（术后第3天开始锻炼肩关节）会增加创口引流量；有关功能锻炼对皮下积液和淋巴水肿影响的证据尚存在争议，需要高质量的研究进一步探讨其效果。

表3 纳入系统评价及相关循证资源一般情况及OQAQ量表评分Table 3 General information and OQAQ score of the included systematic reviews and related evidence-based resources

3.3 构建基于循证的术后早期功能锻炼指导方案的重要意义及对后续研究的启示 术后早期功能锻炼可以改善乳腺癌患者上肢功能，在恢复患者生活自理能力和提高生活质量方面至关重要。医护人员作为患者主要治疗和照护者，其对早期功能锻炼知识的掌握情况、宣教程度对患者上肢功能的恢复发挥着重要的作用。但目前，部分医护人员对术后早期功能锻炼缺乏系统的指导，且存在宣教不到位的现象，而且经过数据库检索尚未发现基于循证的科学性规范化的功能锻炼指导方案，患者得到的指导意见尚不统一、缺少科学依据。因此，后续的研究可以在“JBI循证卫生保健模式”理念［32］的指导下，结合临床专家的经验、可获得的最新最佳证据、患者的需求和偏好以及提供临床照护的情境构建适合当前医疗水平下的结构化的早期功能锻炼指导方案，如具有结构化的临床路径，为临床医护人员指导乳腺癌患者进行功能锻炼时有规可行、有据可依。

就“乳腺癌术后早期功能锻炼最佳证据”这一护理问题而言，最佳证据会随着医疗水平的进步和时间的推移而不断更新，需要后续的研究者进一步更新数据；当推荐意见存在相悖时，应该评价原始文献的质量，根据患者自身的情况、相应的临床情境做出判断。本研究总结了乳腺癌术后早期功能锻炼的最佳证据，为临床医护人员提供了针对早期功能锻炼的循证护理依据，使用者必须根据所在医院的临床情境、医护人员的临床经验并结合患者的自身情况（创口引流量、愈合情况、皮下积液等），权衡早期功能锻炼的利弊，针对性地选择有用的证据，制定结构化的指导方案。

作者贡献：丁晓彤进行文章的构思与设计，撰写论文；李惠萍进行文章的可行性分析；丁晓彤、杨娅娟、苏丹进行文献/资料收集；丁晓彤、苏丹、张婷进行文献/资料整理；李惠萍、杨娅娟进行论文的修订；张婷负责文章的质量控制及审校；丁晓彤、李惠萍对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

表4 纳入系统评价及相关循证资源主要内容分析
Table 4 Content analysis of the included systematic reviews and related evidence-based resources

推荐内容主题证据等级 推荐级别功能锻炼的原则 推荐早期功能锻炼应从低强度开始，适度地、渐进性早期康复锻炼，以避免皮下积液的发生和增加创口引流量［12，14，17］Ⅰ级证据 A级推荐指导形式 任何类型的结构化监督性功能锻炼方案有助于改善术后早期肩部活动度和功能恢复，不会产生不良反应，护士应该给予患者更多的结构化指导［15，27］Ⅰ级证据 A级推荐教育者在专业人员（如有资格的职业医师、理疗师、护士）的指导下进行功能锻炼对改善乳腺癌术后患者肩关节功能是有益的。其中，护士在指导和鼓励患者主动进行锻炼，对加速康复起到至关重要的作用。根据证据推荐护士作为指导乳腺癌患者术后功能锻炼的主要教育者［13，15，18，26-27］Ⅰ级证据 A级推荐（1）术前评估：术前应该进行双侧上肢功能的评估（术前由经过训练的护士用测角仪测量患者肢体的关节活动度、卷尺测量手臂臂围），为评估功能锻炼的效果提供可参考的基线数据［22，24］Ⅰ级证据 A级推荐（2）手指、手腕、肘关节活动：推荐术后第1天肩关节静止不动，术后1～2 d可以循序渐进式进行手指、手腕、肘关节活动，如指导患者进行手指握拳、松拳运动，手腕的前屈、背伸，然后轻轻地进行握球运动以促进淋巴回流，保持前臂肌群的运动；肘关节的主动屈伸和肌肉泵运动（如手臂等长运动）。值得注意的是，这些功能锻炼要依据个人的情况进行调整［12-13，17-18，20，22］Ⅰ级证据 A级推荐Ⅱ级证据 B级推荐功能锻炼的内容（3）肩关节活动：目前术后肩关节活动开始时间、功能锻炼内容有关的证据存在争议。有证据指出，术后3 d起可以助力或主动进行肩关节活动，如坐位曲肘抬高外展、肩关节的屈伸外展内旋外旋、梳头、爬墙、举臂；当主动或辅助的肩关节上举、外展功能达到90°时，锻炼的强度和活动的角度可以增加；在肩关节的活动之后，可以进行伸展运动，可以帮助拉伸瘢痕组织，预防瘢痕挛缩，维持肌肉强度，保持提肩胛肌、肩关节活动度，如颈部运动，可以协助斜方肌和其他辅助肌肉防止肌肉痉挛［13，18，22］（4）也有证据指出，肩部主动及被动伸展锻炼不可开始过早，术后第7天应该进行温和的关节活动度练习；肩部伸展锻炼的时间可以在术后第7～10天开始（或引流管拔除之后），创口愈合之后锻炼强度应该逐渐增加，一直持续6～8周或术侧肢体能够达到完全的肩关节活动度［17，20，24］Ⅰ级证据 A级推荐（5）另有证据显示，开始肩部伸展锻炼的时间可以是术后出院3～5 d之后、术后4周后［14］Ⅰ级证据 B级推荐（6）如果在引流管拔除之前进行跨越头顶的肩关节活动，会导致更多的引流量［28］Ⅰ级证据 A级推荐（7）也有证据表明对于行根治（或改良根治）乳房切除手术的患者，术后何时开始肩关节锻炼，只与创口引流量有关，而与患侧肩关节的功能恢复无关［25］Ⅲ级证据 B级推荐（8）指导患者按摩瘢痕组织［24］Ⅱ级证据 B级推荐功能锻炼效果评价：肩关节活动（1）肩关节活动：术后早期功能锻炼可以明显改善短期内的肩关节活动［14，16-17，23，27］Ⅰ级证据 A级推荐（2）有些证据表明，术后早期、渐进性功能锻炼可明显改善乳腺癌术后1、3个月患者肩关节前屈、后伸（仅术后1个月有差异）、外展、内收（仅术后3个月有差异）的范围［14］Ⅰ级证据 A级推荐（3）与晚期功能锻炼（推迟肩关节功能锻炼1周）相比，早期功能锻炼的患者关节活动度在短期内优于晚期功能锻炼组，但从术后6个月开始两者没有差异［20］。因此，早期功能锻炼对肩关节短期内的效果明确，对于远期肩关节活动的效果还需进一步探讨Ⅰ级证据 A级推荐功能锻炼效果评价：引流量证据显示：与晚期肩关节活动（推迟1周）相比，早期肩关节活动（术后第3天起）会增加创口引流量［16，20-21，25-27］Ⅰ级证据 A级推荐功能锻炼效果评价：皮下积液目前有关功能锻炼对皮下积液发生率影响的证据存在争议。有证据指出，延迟肩关节功能锻炼1周能够降低皮下积液发生率［19］，但也有证据指出延迟术后肩关节活动不会降低皮下积液发生率［20］。没有证据表明，早期肩关节活动会对患者皮下积液发生率产生影响［16，27］，因此，对于肩关节活动是否对皮下积液产生影响还需进一步探讨Ⅰ级证据 B级推荐功能锻炼效果评价：淋巴水肿目前研究尚未确定功能锻炼是否会对淋巴水肿产生影响。有些研究指出，功能锻炼不会增加或降低淋巴水肿发生率的风险，对于淋巴水肿的远期效果需进一步探讨［15-16，20，23］；但也有研究指出，早期渐进性功能锻炼能够有效改善乳腺癌术后患肢淋巴水肿，且不会增加淋巴水肿发生率，并具有较好的长期效果［12，26］，因此，仍需进一步探讨功能锻炼是否对淋巴水肿产生影响Ⅰ级证据 B级推荐功能锻炼参数评价指标（1）推荐渐进性功能锻炼在无痛状态下进行训练，可从3 min/次开始，逐步过渡至5～10 min/次，在活动大关节（如肩关节）时，可延长至20～30 min/次［12-13，22］Ⅰ级证据 A级推荐（2）推荐功能锻炼的频率为2～3次/d，要根据患者的个人情况酌情增减，至少持续出院后8周或直到肩关节功能完全恢复，直到达到基线运动范围为止［13，22］Ⅰ级证据 A级推荐（1）术后早期功能锻炼效果评价指标如下：肩关节活动度［13-18，20，22，27］、淋巴水肿发生率［12-18，20，27］、上肢肌力［13，16-18，27］、术后并发症（皮下积液、创口感染率、创口愈合情况）［14，27］、上肢和肩关节功能（达到头顶、解开胸衣的扣子、从后面拉拉链）［16，27］、生活质量［13，16-17，20，27］、疼痛［16-18，27］、功能锻炼依从性［27］、日常活动能力［17，20］、创口引流量［17，27］Ⅰ级证据 A级推荐（2）心肺功能［13］Ⅱ级证据 B级推荐

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